Классификация нарушений мозгового кровообращения.

Инсульт - острое нарушение кровообращения в головном и спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения

ЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.

• Факторы риска (не поддающиеся контролю)- муж пол, возраст(> 65 лет), раса, наследственность.

• Факторы риска (поддающиеся контролю)- гипертония, гиперхолестеринемия, сд, курение, ожирение, гиподинамия, алкоголь, наркомания.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в вещество головного мозга, в подоболочечное пространство или

желудочки, проявляющееся выраженными общемозговыми симптомами.

Этиология

• Атеросклероз: закупорка сосудов крупного и среднего калибра

• ГБ: поражает сосуды малого калибра → развивается тканевая гипоксия

• Кардиологические заболевания: аритмии, эндокардит, пороки, инфаркты и тп

• Эндокринные заболевания: СД (↑сахара=↑ГБ и АС), гипертиреоз (↑АД и ЧСС), гипотиреоз, ожирение

• Аномалии сосудов: аневризма (мешок или большой карман в сосуде без мышечного слоя, который может порваться в любой момент. Пернул = смерть), мальформация (клубок из сосудов малого калибра, который надежный как швейцарские часы)

• Васкулиты, ревматологические заболевания, СКВ (сосуды ломкие пзд)

• Заболевания крови: лейкоз, коагулопатии (склонность к кровотечениям)

• Остеохондроз (изменение изгиба позвоночника → ↓кровоснабжения ГМ, так что выпрямись псина сутулая)

• Травмы ГМ, СМ

• Опухоли

• Интоксикации: алкоголь, никотин, гашиш

Патогенез. Основа ↑↑↑ АД

Внутричерепные кровоизлияния развиваются по двум вариантам:

• разрыв сосудистой стенки: повышение давления → стенка сосуда сразу ебнулась

• диапедез (пропитывание): увеличение проницаемости сосуда → кровь потихоньку выходит из сосуда и пропитывает мозгу

Нормальная сосудистая стенка обычно выдерживает даже самое высокое АД. Разрывы сосудистой стенки возникают в местах их предварительного изменения - на месте атеросклеротической бляшки с распадом, на участке воспалительного поражения сосуда или в зоне врожденной неполноценности в строении стенки с аневризматическими изменениями.

Разрыв мб результатом длительного воздействия высокого АД или ишемии, обусловленной локальным тромбозом.

Клиническая картина

Субарахноидальное кровоизлияние

Причина чаще всего – аневризма. Кровь под мягкой оболочкой, вещество мозга не затронуто.

• Общемозговой синдром: резкая гб, тошнота, рвота, у 16% больных генерализованные эпилептические приступы, может быть психомоторное возбуждение, в течение часа нарушение сознания может углубиться от оглушения до комы.

• Менингеальный синдром: в первые часы гиперестезия, скуловой симптом Бехтерева, позже — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.

• Очаговых нет!!!

Паренхиматозное кровоизлияние

Чаще всего – та же аневризма

Поскольку кровоизлияние происходит не в бассейне мозговых артерий, а в определенном участке мозга, то будет очаговая симптоматика и общая. Общая больше выделяется

Общемозговой синдром: резкая гб, тошнота, рвота, у 16% больных генерализованные эпилептические приступы, может быть психомоторное возбуждение

Очаговый синдром:

• Теменная доля: гемианестезия, остериогноз, аутотопогнозия, апраксия, алексия, акалькулия, джексон-сенсетивная эпилепсия

• Лобная доля: центральный гемипарез, парез поворота головы и взора, астазия, абазия, моторная афазия, апатико-абулические расстройства, лобная психика, джексон-моторная эпилепсия

• Затылочная доля: контрлатерально гомонимная гемианопсия, метаморфопсия,

↓цветоощущения, зрительная агнозия и зрительные галлюцинации

• Височная доля: корковая глухота, сенсорная афазия, амузия, аносмия, слуховые и обонятельные галлюцинации

• Мозжечок: гипотония, нарушения координации, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, гиперметрия, мегалография, адиодохакинез, атаксия.

• Ствол: поражение пирамидных путей (парезы), чувствительных путей, ядер ЧМН, альтернирующие параличи, бульбарные и псевдобульбарные синдромы

Диагностика: нейровизуализация - наличие очага повышенной плотности округлой или неправильной формы, часто с

неровными границами (кровяка). ЦСЖ - обнаружение в крови. Церебральная ангиография

Основное лечение геморрагического инсульта – снижение АД! 10-15% за час. Чаще бета-блокаторы

• Если отек: осмодиуретики (маннитол+лазикс)

• Если судороги+отек ГМ+для седации: дексик или магнезия

Базисная терапия:

• Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания, оксигенации крови (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация и тд).

• Коррекция и контроль артериального давления: гипотензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ); для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум)

• Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки: назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно; викасол (витамин К)

• Для укрепления сосудистой стенки: препараты кальция (пантотенат, глюконат кальция), аскорбиновая кислота.

• Для борьбы в отеком мозга - осмотические диуретики - маннитол

• Хирургическое лечение- удаление гематомы или аневризмы (клепирование сосудов или проволку в аневризму)