Синдромы поражения теменной доли головного мозга.

Поражение теменной доли вызывает главным образом чувствительные расстройства.

Симптомы выпадения

• Контрлатеральная гемианестезия (глуб+поверх чув-ть)

• Астереогнозия. Больной, ощупывая взятый в противоположную очагу руку предмет, может ощутить и описать отдельные свойства его (вес, форму, величину, особенности поверхности, температуру), но не может создать общий суммированный чувствительный образ предмета и осуществить его «гнозию», «узнать» его. Оценка предмета останется такой, какой она была бы, если бы ощупывалась совершенно незнакомая вещь.

• Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия, или неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его. При аутотопоагнозии возникают своеобразные нарушения представлений о собственном теле: больной путает правую сторону с левой, ощущает уродливые соотношения отдельных частей тела (например, кисть кажется ему непосредственным продолжением плеча, а не предплечья), ощущает наличие третьей руки или ноги; путает последовательность пальцев и т.д. Ощущение наличия ложных конечностей и лишних частей тела носит наименование псевдомелии.

• Аутотопоагнозия нередко сочетается с анозогнозией, при которой наблюдается отсутствие сознания своего дефекта, чаще всего — паралича. Больной утверждает, что он двигает парализованными конечностями,

описывает, как он их поднял, согнул и т.д.

• Апраксия: больной теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии параличей и полной сохранности элементарных движений. В случаях резко выраженной апраксии человек становится совершенно беспомощным, теряя навыки привычных действий и способы пользования предметами. Так, больной не может самостоятельно одеться, застегнуться; путает последовательность действий, не доводит их до конца, беспомощен в обращении с тем или иным предметом или инструментом и т.д. Поведение человека может расстраиваться до такой степени, что больной производит впечатление слабоумного. При апраксии либо вовсе теряются навыки «плана» движений, по которому развертывается сложное действие, либо этот план только нарушается, в силу чего путается последовательность отдельных движений. Наряду с другими сложными действиями, могут утрачиваться навыки и символических движений: отдание воинского приветствия, жест угрозы пальцем и т.д.

• Алексия — утрата способности расшифровки письменных знаков — понимания написанного. Одновременно расстраивается и способность письма. Делает ряд ошибок в письме, неправильно пишет слова, часто и буквы — вплоть до полной бессмысленности написанного.

• Акалькулия – считать не может(

Симптом раздражения

• Джексоновская сенсорная эпилепсия: вызывает внезапный приступ парестезий сразу во всей противоположной половине тела. Вслед за чувствительной аурой следует приступ — судороги, возникающие сразу во всей мускулатуре противоположной стороны тела (или сразу общий судорожный припадок).

30. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Состояния расстроенного сознания, синдромы его выключения, приводящие к нарушению адекватного отражения

объективной реальности.

ЭТИОЛОГИЯ

• Супратенториальные причины: эпидуральная и субдуральная гематомы, инфаркт, опухоль или абсцесс мозга

• Субтенториальные причины: повреждения ствола мозга (инфаркт, опухоль, травма), кровоизлияние

• Диффузные и метаболические мозговые расстройства: травма, эпилепсия и состояние после эпилептического

припадка, субарахноидальное кровотечение, аноксия или ишемия, экзогенные токсины, инфекционные заболевания, нейродегенеративные заболевания, психологические расстройства

ПАТОГЕНЕЗ. С точки зрения физиологии сознание включает в себя два компонента: бодрствование, то есть способность спонтанно открывать глаза, и содержание сознания, то есть способность осознанно воспринимать информацию, поступающую из внешнего мира, целенаправленно реагировать на внешние стимулы и произвольно выполнять какие-либо действия. Содержание сознания определяется функционированием коры больших полушарий. Бодрствование же обеспечивается функционированием восходящей активирующей ретикулярной системы ствола головного мозга. Это совокупность различных нейронов, расположенных на протяжении ствола мозга, оказывающих активирующее или тормозящее влияние на различные структуры центральной нервной системы, тем самым

контролируя их рефлекторную деятельность.

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

• Острые нарушения сознания развиваются непосредственно после повреждения головного мозга, которое привело к нарушению функции какого-либо из компонентов системы, обеспечивающей функционирование сознания, в первую очередь структур активирующей ретикулярной системы ствола мозга, а также при поражении таламуса или диффузном поражении белого вещества или коры больших полушарий.

• При хронических нарушениях сознания с морфологической точки зрения отмечается диффузное аксональное повреждение в сочетании с ишемическим повреждением таламуса и зон смежного кровоснабжения.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

• Обнубиляция - легкое нарушение сознания. Сознание на несколько секунд или минут затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается, амнезии после не наступает.

• Сомноленция - более длительное (часы, реже дни) состояние, напоминающее дремоту. Ориентировка при этом не нарушена.

• Оглушение сознания. Восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно

неподвижны. Пациент бодрствует, то есть спонтанно открывает глаза, однако не может выполнять действия, связанные с

ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

• Акинетический мутизм - больной в ясном сознании, лежит неподвижно с открытыми глазами, не разговаривает. Все двигательные функции подавлены (кроме движений, фиксирующих глазные яблоки).

• Апаллический синдром: сознание сохранено, глаза открыты, но взор не фиксирован, речь и эмоциональные

длительным поддержанием внимания.

• Сопор - глубокая степень оглушения. Больной обездвижен, у него не удается вызвать ответных реакций за исключением болевой, реакции зрачков на свет, конъюнктивальных и корнеальных рефлексов.

• Кома - полное выключение сознания. Глубокая степень расстройства сознания. Больные не реагируют на окружающее, даже на болевые раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, нередко появляются патологические рефлексы. Есть шкала Глазго

• Обморок. Внезапная кратковременная потеря сознания. Диагноз можно предположить, если потеря сознания наступила при вертикальном положении пострадавшего, а его восстановление произошло не более чем через 5 минут. Больной обычно не падает, а

опускается на землю. При объективном осмотре отмечается бледность и влажность кожи, брадикардия, умеренная гипотония.

реакции отсутствуют, контакт с больным невозможен, но он не лежит неподвижно.

• Синдром «запертого человека» отражает состояние больного, при котором сознание сохранено, но контакт с ним невозможен из-за двустороннего паралича всех частей тела, за исключением движений глазами.

• Вегетативное состояние - отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности, сохраняются вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования.

• Смерть мозга - состояние полной утраты сознания и всех функций мозга.

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ - группа синдромов в психиатрии, к которым относят психические состояния с сильно искажённым восприятием окружающей обстановки.

• отрешённость от окружающей действительности (нарушение восприятия окружающего);

• расстройство мышления (ограниченность в формировании суждений, вплоть до полной бессвязности);

• дезориентировка (в месте, людях, времени, окружающих людях, собственной личности);

• амнезия (частичная или полная) периода, когда сознание было помрачено.

• Примеры: аментивный синдром, аура сознания, делириозный синдром, онейроидный синдром, сумеречное помрачение сознания, сужение сознания

Коматозные состояния с учетом патогенеза могут быть разделены на кому органическую и кому метаболическую.

Деструктивная кома

Метаболическая кома

Причиной органической, или деструктивной, комы является нарушение целостности мозга в связи с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, инфарктом мозга, опухолями, воспалительными заболеваниями мозга и его оболочек и пр.

Органическая кома обусловлена разрушением или компрессией ретикулярной формации ствола, его связей со структурами коры больших полушарий. При этом обычно имеется очаговая неврологическая симптоматика (изменение состояния зрачков и зрачковых реакций, парез взора, угнетение роговичного рефлекса, признаки поражения черепных нервов, пирамидная симптоматика и пр.). С целью уточнения локализации поражения мозга при органической коме наряду с тщательным нев- рологическим обследованием показаны ЭЭГ, КТ, МРТ.

У больных с деструктивными поражениями часто наступает немедленная потеря сознания и развивающаяся кома сопровождается определенной картиной дыхательных, зрачковых, окуловестибулярных и двигательных симптомов, ясно показывающих, какая часть мозга первоначально поражается наиболее тяжело. Симптоматика деструктивных поражений отличается от метаболических и диффузных нарушений четкой

очаговой неврологической симптоматики.

Причиной метаболической комы являются метаболические расстройства, вызывающие генерализованное нарушение функций головного мозга при соматических болезнях, эндокринном дисбалансе, нарушении газообмена, водно- электролитного обмена, при экзогенной интоксикации.

Варианты— гипоксическая, гипогликемическая, гиперосмолярная, кетоацидотическая, уремическая, ин- фекционно-токсическая, при печеночной, почечной, надпочечниковой недостаточности, отравлении алкоголем, угарным газом, наркотическими и пр.

Дыхание. Постгипервентиляционное апноэ. Дыхание Чейна- Стокса. Нейрогенная гипервентиляция

Зрачки. Сохранность зрачковых реакций на свет, несмотря на одновременное угнетение дыхания.

Глазные яблоки. При легкой коме глазные яблоки беспорядочно блуждают, по мере углубления устанавливаются в передней позиции.

Двигательные нарушения

1. Неспецифические двигательные нарушения: паратония, рефлексы орального автоматизма, затем декортикация, децеребрация, и мышечная атония.

2. Специфические нарушения: тремор, астериксис (внезапный хлопающий тремор в запястьях), многоочаговая миоклония. При метаболических поражениях неврологическая симптоматика не имеет четкой очаговости, нарушения носят диффузный характер.

Важное значение имеют биохимические исследования крови.

Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое как такое повреждение.

Типы боли

• Ноцицептивная. За счет ноцицепторов: миалгии, артралгии и тп

• Невропатическая. При повреждение нервной системы (тригеминальная невралгия)

• Психогенная - по вине центральной нервной системы (сенсопатии)

• смешанная - мигрень

Модель боли: 1. Повреждение тканей. 2. Ощущение боли. 3. Когнитивные составляющие. 4. Страдание. 5. Болевое поведение

Соматогенные боли

За счёт активации ноцицепторов (медиаторы боли). Развивается при травме, ишемии, воспалении или растяжении тканей.

Обусловлена активностью нервных путей в ответ на действием потенциально опасных для ткани стимулов. Посредством поверхностной чувствительности. Альгогены - медиаторы боли: Тканевые (тучные клетки, тромбоциты, макрофаги, простагландины), Плазменные (брадикинин, каллидин), из периферических окончаний (нейрикинин А, кальцитонин)

Ноцицепция - процесс кодирования и передачи стимулов:

• Ноцицептор - сенсорный рецептор ответственный за передачу и кодирования повреждающих стимулов

• Ноцицептивный нейрон: центральный или периферический нейрон, отвечает за кодирование и передачу стимула

• Ноцицептивная боль - боль при активации ноцицепторов

Лечится НПВС

Нейропатическая боль Поражение проводящей нервной системы, боль в месте иннервации Причины: травмы, компрессия структур ЦНС, вирусы, алкоголь, авитаминоз, ревматологические болезни, онкология, СД, инсульт и тп

Клиника

• длительная жгучая боль,

• пронзающая, стреляющая

• Электрическая боль

• Парестезии

Лечится антиконвульсанты, антидепрессанты, хирургически

Выделяют также хроническую и острую

Острая боль.

• Причины известны

• длительность равна длительности повреждения

• Значение – защита

• Терапия этиотропная и симптоматическая

Хроническая боль.

• Причина часто не известна.

• После заживления длится более 1.5 месяцев.

• Не несёт защитный характер. Считается самостоятельным заболеванием.

• Терапия этиопатогенетическая

Хроническая боль.

• продолжается сверх нормального периода заживления и более 1,5 месяцев

• Рассматривается не как симптом, а как болезнь, если длится более 1.5 месяца

Патогенез.

• Повреждения органов и тканей: воспаление, дегенеративно-дистрофические процессы

• Неадекватная реакция организма на нагрузки: социальные или психологические проблемы, дисфункция стволовых структур головного мозга

Этиология: люди с предрасположенностью, т.е. неадекватной реактивностью – низкая самооценка социального статуса или материального положения, вдовы, женщины старшего возраста и тп

Факторы.

• Прехронизирующие: демография, психогенные, социальные.

• Хронизирующие: неадекватное лечение пациента

Лечение = установление диагноза и обезболивания

Обезболивание: фармакологическое, физическая реабилитация (кинезиотерапия), хирургия, физиолечение, психологическая поддержка, социальная поддержка

Фармакологическое лечение:

• Опиоиды

• НПВС

• Адъювантные анальгетики

  • Антиконвульсанты: карбамазепин, габопентин

  • Антидепрессанты: ТЦА, амитриптиллин

  • Витамины группы В

  • Бета-блокаторы (мигрень)

  • Триптаны (мигрень)

• Кофеин

Концепция лечение. Уменьшение боли и восстановление физической активности. Изменение убеждений

Сохранение повседневной деятельности. Ответственность за лечение несет не только врач, но и пациент. Успешность лечение основывается на сотрудничестве