Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, клиника, лечение. Осуществление специализированной помощи больным с инсультом в

Субарахноидальное кровоизлияние внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. (Далее

САК)

• Факторы риска (не поддающиеся контролю)- муж пол, возраст(> 65 лет), раса, наследственность.

• Факторы риска (поддающиеся контролю)- гипертония, гиперхолестеринемия, сд, курение, ожирение, гиподинамия, алкоголь, наркомания.

Этиология

• !!!!Аномалии сосудов!!!!!!: аневризма (мешок или большой карман в сосуде без мышечного слоя, который может порваться в любой момент. Пернул = смерть), мальформация (клубок из сосудов малого калибра, который надежный как швейцарские часы)

• Атеросклероз: закупорка сосудов крупного и среднего калибра

• ГБ: поражает сосуды малого калибра → развивается тканевая гипоксия

• Кардиологические заболевания: аритмии, эндокардит, пороки, инфаркты и тп

• Эндокринные заболевания: СД (↑сахара=↑ГБ и АС), гипертиреоз (↑АД и ЧСС), гипотиреоз, ожирение

• Васкулиты, ревматологические заболевания, СКВ (сосуды ломкие пзд)

• Заболевания крови: лейкоз, коагулопатии (склонность к кровотечениям)

• Остеохондроз (изменение изгиба позвоночника → ↓кровоснабжения ГМ, так что выпрямись псина сутулая)

• Травмы ГМ, СМ

• Опухоли

• Интоксикации: алкоголь, никотин, гашиш

Патогенез. Основа ↑↑↑ АД

Внутричерепные кровоизлияния развиваются по двум вариантам:

• разрыв сосудистой стенки: повышение давления → стенка сосуда сразу ебнулась

• диапедез (пропитывание): увеличение проницаемости сосуда → кровь потихоньку выходит из сосуда и пропитывает мозгу

Нормальная сосудистая стенка обычно выдерживает даже самое высокое АД. Разрывы сосудистой стенки возникают в местах их предварительного изменения - на месте атеросклеротической бляшки с распадом, на участке воспалительного поражения сосуда или в зоне врожденной неполноценности в строении стенки с аневризматическими изменениями.

Разрыв мб результатом длительного воздействия высокого АД или ишемии, обусловленной локальным тромбозом.

Клиника. Причина чаще всего – аневризма. Кровь под мягкой оболочкой, вещество мозга не затронуто.

• Общемозговой синдром: резкая гб, тошнота, рвота, у 16% больных генерализованные эпилептические приступы, может быть психомоторное возбуждение, в течение часа нарушение сознания может углубиться от оглушения до комы.

• Менингеальный синдром: в первые часы гиперестезия, скуловой симптом Бехтерева, позже — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.

• Очаговых нет!!!

Диагностика: нейровизуализация - наличие очага повышенной плотности округлой или неправильной формы, часто с

неровными границами (кровяка). ЦСЖ - обнаружение в крови. Церебральная ангиография

Основное лечение геморрагического инсульта – снижение АД! 10-15% за час. Чаще бета-блокаторы

• Если отек: осмодиуретики (маннитол+лазикс)

• Если судороги+отек ГМ+для седации: дексик или магнезия

Базисная терапия:

• Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания, оксигенации крови (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация и тд).

• Коррекция и контроль артериального давления: гипотензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты

кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ); для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум)

• Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки: назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно; викасол (витамин К)

• Для укрепления сосудистой стенки: препараты кальция (пантотенат, глюконат кальция), аскорбиновая кислота.

• Для борьбы в отеком мозга - осмотические диуретики - маннитол

• Хирургическое лечение- удаление гематомы или аневризмы (клепирование сосудов или проволку в аневризму)

Транзиторная ишемическая атака - это острое временное неврологическое нарушение, которое возникает из-за

локального снижения кровотока головного, спинного мозга или сетчатки и не сопровождается омертвением ткани. Относится к ОНМК, но в отличии от ишемического инсульта полностью обратима

Этиология

• Атеросклероз: закупорка сосудов крупного и среднего калибра

• ГБ: поражает сосуды малого калибра → развивается тканевая гипоксия

• Кардиологические заболевания: аритмии, эндокардит, пороки, инфаркты и тп

• Эндокринные заболевания: СД (↑сахара=↑ГБ и АС), гипертиреоз (↑АД и ЧСС), гипотиреоз, ожирение

• Аномалии сосудов: аневризма (мешок или большой карман в сосуде без мышечного слоя, который может порваться в любой момент. Пернул = смерть), мальформация (клубок из сосудов малого калибра, который надежный как швейцарские часы)

• Васкулиты, ревматологические заболевания, СКВ (сосуды ломкие пзд)

• Заболевания крови: лейкоз, коагулопатии (склонность к кровотечениям)

• Остеохондроз (изменение изгиба позвоночника → ↓кровоснабжения ГМ, так что выпрямись псина сутулая)

• Травмы ГМ, СМ

• Опухоли

• Интоксикации: алкоголь, никотин, гашиш

Патогенез

1. - ауторегуляция — компенсаторное расширение церебральных сосудов в ответ на снижение перфузионного давления мозгового кровотока, сопровождается увеличением объема крови, заполняющей сосуды мозга.

2. - олигемия —падение перфузионного давления не может быть компенсировано ауторегуляторным механизмом и приводит к уменьшению церебрального кровотока, но при этом уровень кислородного обмена еще не страдает.

3. - ишемическая полутень — возникает при продолжающемся снижении перфузионного давления и хар-ся снижением кислородного обмена, приводящем к гипоксии и нарушению функции церебральных нейронов. Это обратимая ишемия. Транзиторная ишемическая атака характеризуется последующим восстановлением кровоснабжения ишемизированной

зоны. Поэтому сопутствующие ей неврологические проявления имеют краткосрочный преходящий характер.

Клиника: больше общемозговые симптомы, чем очаговые. Проходит меньше, чем за 24 часа. МБ перерасти в инсульт.

Общемозговые симптомы включают: Головную боль различной выраженности – от постоянной ноющей до внезапной, острой и мучительной. Тошноту и рвоту на фоне головной боли. Головокружение, ощущение заложенности и шума в ушах. Нарушения сознания – от легкой дезориентации в пространстве и времени до полной утраты сознания и перехода в кому. Возможно состояние стопора, характеризующееся оглушенностью, заторможенностью, слабой и замедленной реакцией на происходящее вокруг. Приступы судорог

Клиника зависит от бассейна, где произошло кровоизлияние: каротидный (КБ) или вертебро-базилярный (ВББ)

КБ

• ПМА: Поражение прецентральной извилины: гемипарез (чаще ноги). Поражение постцентральной извилины: гипостезия. Атаксия контрлатерально. Астазия и абазия. Лобная психика.

• СМА: Гемипарез (и ноги и руки). Гипостезия. Астереогноз. Аутотопогнозия. Апраксия. Афазия. Периферический паралич 7 и 12 ЧМН. Гемианопсия.

ВББ:

• ЗМА: Гемианопсия с сохранением центрального зрения. МБ квадрантная. Зрительная агнозия. Метаморфопсия

• Таламус: гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, насильственный смех и плач, таламическая рука

• Мозжечок: гипотония, нарушения координации, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, гиперметрия, мегалография, адиодохакинез, атаксия.

• Ствол: поражение пирамидных путей (парезы),

• Поражение внутренней капсулы: гемиплегия и

гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения.

чувствительных путей, ядер ЧМН, альтернирующие параличи, бульбарные и псевдобульбарные синдромы

Диагностика: нейровизуализация - наличие очага повышенной плотности округлой или неправильной формы, часто с

неровными границами (кровяка). Церебральная ангиография

Основное лечение: Антикоагулянты и Тромболитики

• Антикоагулянтная терапия: прямого действия (гепарин, фраксипарин); непрямого действия (варфарин, фенилин)

• Тромболизис: тканевой активатор плазминогена

• Предупреждение и лечение отека головного мозга: осмотические диуретики (маннит, глицерин); салуретики (лазикс); кортикостероиды (дексаметазон).

• Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило — поддержание нормоволемии. Необходимы точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов.

• Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики).

• Купирование вегетативных нарушений: борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение).

• Улучшение мозгового кровотока: улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции (реополиглюкин, реоглюман); вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион, инстенон).

• Нейропротективная терапия:

  • антагонисты глутамата (глицин, кортексин, магнезия, рилузол);

  • антагонисты кальция (нимодипин);

  • антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, α-токоферол, милдронат);

  • ингибиторы ферментов (депренил, нитро-L-аргинин);

  • нейротрофические и нейромодуляторные препараты (цереб- ролизин, семакс);

  • производные ГАМК — ноотропил (пирацетам)

Ишемический спинальный инсульт - острое нарушение спинномозгового кровообращения с развитием ишемии. = МИЕЛОИШЕМИИ

Этиология

• Атеросклероз: закупорка сосудов крупного и среднего калибра

• ГБ: поражает сосуды малого калибра → развивается тканевая гипоксия

• Кардиологические заболевания: аритмии, эндокардит, пороки, инфаркты и тп

• Эндокринные заболевания: СД (↑сахара=↑ГБ и АС), гипертиреоз (↑АД и ЧСС), гипотиреоз, ожирение

• Аномалии сосудов: аневризма (мешок или большой карман в сосуде без мышечного слоя, который может порваться в любой момент. Пернул = смерть), мальформация (клубок из сосудов малого калибра, который надежный как швейцарские часы)

• Васкулиты, ревматологические заболевания, СКВ (сосуды ломкие пзд)

• Заболевания крови: лейкоз, коагулопатии (склонность к кровотечениям)

• Остеохондроз (изменение изгиба позвоночника → ↓кровоснабжения ГМ, так что выпрямись псина сутулая)

• Травмы ГМ, СМ

• Опухоли

• Интоксикации: алкоголь, никотин, гашиш

Патогенез (↓↓↓АД): критическое снижение мозгового кровотока-> расстройства гемодинамики -> вызывает запуск

каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона

Клиника: на общемозговые похуй, они не так выражены. Выражены очаговые симптомы

Общемозговые симптомы включают: Головную боль различной выраженности – от постоянной ноющей до внезапной, острой и мучительной. Тошноту и рвоту на фоне головной боли. Головокружение, ощущение заложенности и шума в ушах. Нарушения сознания – от легкой дезориентации в пространстве и времени до полной утраты сознания и перехода в кому. Возможно состояние стопора, характеризующееся оглушенностью, заторможенностью, слабой и замедленной реакцией на происходящее вокруг. Приступы судорог

Клиника зависит от места, где произошло кровоизлияние

Название отдела, сегменты

Признаки поражения

Верхне-шейный отдел С1-С4

• Спастический тетрапарез (тетраплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Дыхательные расстройства, икота (корешок СЗ участвует в формировании диафрагмального нерва)

Шейное утолщение C5-D1

• Верхний периферический парапарез (параплегия) + нижняя спастическая парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Синдром Горнера (поражение цилиоспинального центра С8-D1): птоз, миоз, энофтальм)

Грудной отдел D2- D12

• Нижний спастический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Отсутствие брюшных рефлексов (верхний D7-8, средний D9-10, нижний D11-12)

Поясничное утолщение L1-S1

• Нижний симметричный периферический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу ниже уровня паховых складок

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

Conus medullaris S2- S5

• Нет двигательных расстройств

• Тотальная анестезия в аногенитальной зоне и на внутренней поверхности бедер (по типу штаны наездника)

• Истинное недержание мочи и кала, отсутствие анального рефлекса

Cauda equina (конский хвост)

• Нижний ассиметричный периферический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по полирадикулярному типу в нижних конечностях в виде асимметричных полосок

• Истинное недержание мочи и кала

• Асимметричные простреливающие боли в нижних конечностях

Диагностика. Нейровизуализация. Спинальная ангиография. Электронейромиография.

Лечение

Этиотропное лечение:

• Хирургическое вмешательство- при объемных образованиях. Расслоении или аневризме аорты, ангиомах Патогенетическая терапия:

• Антикоагулянтная терапия: прямого действия (гепарин, фраксипарин); непрямого действия (варфарин, фенилин)

• Тромболизис: тканевой активатор плазминогена

• Предупреждение и лечение отека головного мозга: осмотические диуретики (маннит, глицерин); салуретики (лазикс); кортикостероиды (дексаметазон).

• Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило — поддержание нормоволемии. Необходимы точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов.

• Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики).

• Купирование вегетативных нарушений: борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение).

• Улучшение мозгового кровотока: улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции (реополиглюкин, реоглюман); вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион, инстенон).

• Нейропротективная терапия:

  • антагонисты глутамата (глицин, кортексин, магнезия, рилузол);

  • антагонисты кальция (нимодипин);

  • антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, α-токоферол, милдронат);

  • ингибиторы ферментов (депренил, нитро-L-аргинин);

  • нейротрофические и нейромодуляторные препараты (цереб- ролизин, семакс);

  • производные ГАМК — ноотропил (пирацетам)

Геморрагический спинальный инсульт-гематомиелия

Этиология. Частыми причинами являются травма позвоночника и аномалии сосудистой системы спинного мозга. СМ

выше

Патогенез. Основа ↑↑↑ АД

Внутричерепные кровоизлияния развиваются по двум вариантам:

• разрыв сосудистой стенки: повышение давления → стенка сосуда сразу ебнулась

• диапедез (пропитывание): увеличение проницаемости сосуда → кровь потихоньку выходит из сосуда и пропитывает мозгу

Нормальная сосудистая стенка обычно выдерживает даже самое высокое АД. Разрывы сосудистой стенки возникают в местах их предварительного изменения - на месте атеросклеротической бляшки с распадом, на участке воспалительного поражения сосуда или в зоне врожденной неполноценности в строении стенки с аневризматическими изменениями.

Разрыв мб результатом длительного воздействия высокого АД или ишемии, обусловленной локальным тромбозом.

Клиника. Поскольку кровоизлияние происходит не в бассейне мозговых артерий, а в определенном участке мозга, то будет очаговая симптоматика и общая. Общая больше выделяется

Общемозговой синдром: резкая гб, тошнота, рвота, у 16% больных генерализованные эпилептические приступы, может быть психомоторное возбуждение

Очаговые симптомы – см выше.

Диагностика. ЦСЖ- наличие крови, МРТ, Спинальная ангиография.

Основное лечение геморрагического инсульта – снижение АД! 10-15% за час. Чаще бета-блокаторы

• Если отек: осмодиуретики (маннитол+лазикс)

• Если судороги+отек ГМ+для седации: дексик или магнезия

Базисная терапия:

• Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания, оксигенации крови (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация и тд).

• Коррекция и контроль артериального давления: гипотензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ); для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум)

• Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки: назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно; викасол (витамин К)

• Для укрепления сосудистой стенки: препараты кальция (пантотенат, глюконат кальция), аскорбиновая кислота.

• Для борьбы в отеком мозга - осмотические диуретики - маннитол

• Хирургическое лечение- удаление гематомы или аневризмы (клепирование сосудов или проволку в аневризму)