3. Субъекты омс

Субъект	Роль и функции
Застрахованные (граждане)	Получают медицинскую помощь, имеют право на выбор страховой компании и медицинской организации.
Страхователи	Для работающих – работодатели (юридические и физические лица); для неработающих – органы исполнительной власти субъектов РФ.
Страховщики (СМО)	Страховые медицинские организации (имеют лицензию), заключают договоры с ЛПУ, оплачивают помощь, ведут контроль качества.
Федеральный и территориальные фонды ОМС (ФФОМС, ТФОМС)	Аккумулируют средства, распределяют субвенции, выравнивают условия финансирования регионов, осуществляют госнадзор.
Медицинские организации (ЛПУ)	Оказывают медицинскую помощь по программам ОМС, получают оплату за выполненные объёмы.

4. Современное состояние омс в рф

• Базовая программа ОМС – федеральный перечень заболеваний и видов помощи, финансируемых за счёт ОМС (ПМСП, скорая, специализированная помощь в стационаре, паллиативная, дневные стационары).

• Территориальные программы ОМС – дополняют базовую, учитывают региональные особенности.

• Подушевое финансирование – оплата за прикреплённое население (усреднённый норматив) – основной механизм (с 2010-х).

• Электронный полис ОМС (пластиковая карта) – позволяет получать помощь по всей стране.

• Контроль качества – со стороны СМО, ТФОМС, Росздравнадзора.

5. Итог для устного ответа

*«Медицинское страхование в России началось с больничных касс в XIX веке, в современном виде – с 1991 года. Принципы ОМС: всеобщность, обязательность, государственный характер, общественная солидарность. Субъекты: застрахованные (граждане), страхователи (работодатели/органы власти), страховщики (СМО), фонды ОМС, медицинские организации. Система двухуровневая (федеральный и территориальные фонды).»*

105. Медицинское страхование. Субъекты медицинского страхования, права и обязанности, обеспечение их взаимодействия.

1. Характеристика субъектов медицинского страхования

А. Гражданин (застрахованное лицо):

• Права:

  • Выбор страховой медицинской организации (СМО) и медицинского учреждения (в рамках ОМС).

  • Получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС.

  • Защита своих прав (обжалование отказа, требование компенсации ущерба).

  • Доступ к информации о качестве медицинской помощи.

• Обязанности: представлять полис ОМС при обращении, соблюдать правила внутреннего распорядка ЛПУ, выполнять предписания врача.

Б. Страхователи:

• Работающие граждане – работодатель (юридическое лицо или ИП) уплачивает взносы в ФФОМС (ставка ЕСН – в прошлом, сейчас – страховые взносы на ОМС).

• Неработающие (дети, пенсионеры, безработные) – органы исполнительной власти субъектов РФ.

• Обязанности: своевременно перечислять взносы, регистрироваться в ТФОМС.

В. Страховщики (СМО):

• Функции: ведение регистра застрахованных, заключение договоров с ЛПУ, оплата счетов (по тарифам), контроль объёмов и качества помощи, защита прав пациентов.

• Обязанности: обеспечивать полис ОМС, информировать застрахованных о правах, проводить экспертизу качества.

• Ответственность: за нарушение условий договора с ЛПУ, необоснованный отказ в оплате.

Г. Федеральный и территориальные фонды ОМС (ФОМС):

• Функции: сбор и аккумуляция страховых взносов, выравнивание финансовых условий регионов, субвенции ТФОМС, госнадзор за деятельностью СМО.

• Полномочия: утверждают правила ОМС, тарифы на медицинские услуги, контролируют расходование средств.

Д. Медицинские организации (ЛПУ):

• Права: получать оплату за оказанную помощь по тарифам ОМС.

• Обязанности: оказывать помощь в объёме территориальной программы ОМС, соблюдать стандарты, вести учёт и отчётность.

• Ответственность: за необоснованный отказ в помощи, некачественное лечение, предоставление ложных сведений.