Международная классификация новообразований лимфоидной ткани
I. B-клеточные опухоли.
◊ Из предшественников B-клеток — B-лимфобластная лимфома/ лейкоз из клеток-предшественников.
◊ B-клеточные опухоли из зрелых (периферических) клеток:
B-клеточный хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов;
B-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
лимфоплазмоцитарная лимфома;
лимфома маргинальной зоны селезёнки;
волосатоклеточный лейкоз;
плазмоклеточная миелома/ плазмоцитома;
нодальная B-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные B-клетки);
экстранодальная мукозоассоциированная B-клеточная лимфома маргинальной зоны (МАLТ-лимфома);
фолликулярная лимфома;
лимфома из клеток мантийной зоны;
диффузная крупноклеточная лимфома (медиастинальная диффузная B-крупноклеточная лимфома, лимфома с первичным поражением серозных оболочек);
лимфома (лейкоз) Беркитта.
II. T-клеточные и NK-клеточные опухоли.
◊ Из предшественников T-клеток (T-лимфобластная лимфома/ лейкоз из клеток-предшественников).
◊ T-клеточные лимфомы из зрелых (периферических) клеток:
T-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
T-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов;
агрессивный NK-клеточный лейкоз;
T-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (НТLV-1+);
экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип;
T-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
гепатолиенальная γ-δ-T-клеточная лимфома;
T-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки;
грибовидный микоз (синдром Сезари);
анапластическая крупноклеточная лимфома, Т0-клеточная с первичным поражением кожи;
периферическая T-клеточная лимфома, неуточнённая;
ангиоиммунобластная T-клеточная лимфома;
анапластическая крупноклеточная лимфома, Т0-клеточная с первичным системным поражением.
III. Болезнь Ходжкина.
◊ IIIа. Нодулярный вариант болезни Ходжкина с лимфоидным преобладанием.
◊ IIIб. Классические варианты болезни Ходжкина:
лимфоидное преобладание (преобладание лимфоидной ткани);
нодулярный склероз;
смешанно-клеточный вариант;
лимфоидное истощение (истощение лимфоидной ткани).
Острые лимфобластные лейкозы
Острые лимфобластные лейкозы (лимфома из клеток-предшественников) — быстро прогрессирующие опухоли из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), бывают чаще у детей и лиц молодого возраста. Различные опухоли из лимфобластов морфологически практически неразличимы, имеют сходные клинические признаки. Пре-B-лимфобластные опухоли протекают как лейкозы с массивным поражением костного мозга и бластными клетками в периферической крови. Пре-T-лимфобластные опухоли могут иметь первичную локализацию в тимусе, где в норме происходит дифференцировка T-лимфоцитов. Их выявляют как массивный инфильтрат в средостении, с последующей быстрой трансформацией в лейкоз.
Проявления острого лейкоза практически не зависят от его цитогенеза. Характерно острое начало. Клинические признаки вызваны недостаточностью гемопоэза, что приводит к анемии, рецидивирующим инфекциям и кровотечениям.
Морфология. Лейкозная инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезёнке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. При исследовании аспиратов костного мозга ткань практически лишена жира и состоит из бластов. Нормальные элементы гемопоэза (особенно нейтрофилы и мегакариоциты) крайне редки. Кроме того, наблюдают разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых костей. Раннее метастазирование и интенсивный рост опухолевой ткани ведёт к генерализованной лимфаденопатии, спленомегалии и гепатомегалии (эти симптомы более выражены при лимфобластном лейкозе, чем миелобластном). Селезёнка становится сочной и красной, рисунок её стерт. Значительно увеличены лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе их ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет вилочковая железа, иногда достигающая гигантских размеров. У детей лимфоидная опухоль тимуса (опухоль Штернберга) может предшествовать развитию T-клеточного типа острого лимфобластного лейкоза. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной клетки.
В связи с инфильтрацией клетками опухоли костного мозга возможны боли в костях. Для всех лейкозов, но в большей степени для лимфобластного, характерно поражение ЦНС, связанное с инфильтрацией клетками опухоли мягкой мозговой оболочки (нейролейкоз). Известно, что озлокачествлённые клетки при остром лимфобластном лейкозе накапливаются в субарахноидальном пространстве, где они избегают разрушающего действия лекарственных средств (кроме больших доз метотрексата). В ликворе, заполняющем это пространство, эффективные концентрации цитотоксических препаратов не достижимы. Поэтому клетки в субарахноидальном пространстве — потенциальный источник развития нового рецидива опухоли. Источником рецидива острого лимфобластного лейкоза могут стать и скопления опухолевых клеток в половых железах, особенно яичках. При остром нелимфобластном лейкозе вовлечение в процесс мягких мозговых оболочек и яичек наблюдают редко.
У 50% больных количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50% может быть нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови видно, что большинство форменных элементов — бласты с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и хорошо различимыми ядрышками в ядре (рис. 9-6). Постоянно наблюдают анемию и тромбоцитопению. Характерная клетка при остром лейкозе — низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, не проходящая дальнейших этапов дифференцировки.
Рис. 9-6. Лимфобластный лейкоз. Окраска по Романовскому–Гимзе (x900).
В условиях in vitro клеточные элементы, взятые от больного острым лейкозом, дифференцируются до конечных форм только при добавлении в культуру ткани глюкокортикоидов, гемопоэтических факторов роста и ряда лекарств. Однако лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на изменении их созревания.
Диагностика острых лейкозов основана на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга.
У 75% больных детей наблюдают экспрессию общего (лимфоцитарного) антигена CD10, для взрослых этот показатель ниже. Важный признак, отличающий острый лимфобластный лейкоз от нелимфобластного, — наличие в лимфоидных опухолевых элементах ядерного фермента (ДНК-полимеразной терминальной дезокситрансферазы). Для острого лимфобластного лейкоза характерен ряд хромосомных аномалий. Наблюдают гиперплоидию с числом хромосом 50–60. В 5% случаев выявляют филадельфийскую хромосому t(9,22), ещё у 5% больных (как детей, так и взрослых) — транслокацию другого типа t(4;11). Последняя аберрация характерна также для пациентов до 6-месячного возраста. При B-клеточных острых лимфобластных лейкозах обнаружена транслокация t(8;14), а при T-клеточных — t(9,22) и t(4;11). Все эти аномалии, особенно обнаруженные после лечения, указывают на плохой прогноз.