Туберкулёз

В настоящее время довольно распространён туберкулёз. Первичный туберкулёз полости рта возможен у маленьких детей, у которых отмечается язва до 1,5 см (первичный аффект), казеозный лимфаденит подбородочных, подчелюстных лимфатических узлов, лимфангит, составляющих первичный туберкулёзный комплекс.

Орофациальный туберкулёз может быть в формах: туберкулёзная волчанка, папулонекротический туберкулёз кожи, скрофулодерма, язвенный туберкулёз.

Туберкулёзная волчанка (lupus vulgaris)

Формируется у детей, юношей с гематогенным туберкулёзом в виде плоских, гипертрофических (бородавчатых) или язвенных образований. Обычно не возвышающиеся над кожей желтовато-красные пятна диаметром до 0,5 см, возникают вследствие образования люпом — гранулём в глубине дермы.

Варианты течения: обычная, мутилирующая (глубокие язвы в жировую клетчатку, хрящи носа, уши с последующим обезображиванием), люпус-карцинома.

Оральная волчанка поражает дёсны, нёбо (язычок), губы, где видны первоначально красные мягкие пятна, затем сосочковые разрастания, язвы, рубцы.

Папулонекротический туберкулёз кожи. Чаще у женщин 15–40 лет после перенесённых инфекций гриппа, кори и т.д. Розовый плотный узел до 0,5 см диаметром в последующем некротизируется, с коричневой коркой, белым рубцом. Редко нагнаивается.

Скрофулодерма или колликвативный туберкулёз. Язвы языка, щёк, до 3 см, плотные, безболезненные, подвижные. Затем узлы прорываются и образуются вяло текущие язвы, медленно рубцующиеся.

Язвенный туберкулёз. При открытом вторичном туберкулёзе. Небольшая одиночная (редко множественная) язва языка, губы, нёба. Возможна миллиарно-язвенная форма.

Сифилис

В последние годы постоянно отмечается растущая заболеваемость сифилисом.

Орофациальный сифилис. Первичный — твёрдый шанкр губы, языка, лимфаденит регионарный, полиаденит. Вторичный — сифилиды (розеолёзная, папулёзная, пустулёзная сыпь на коже, слизистых оболочках мягкого нёба, миндалин). Сифилитическая заеда. Третичный — бугорковый и гуммозный.

● Бугорковый. Единичные или множественные до 1,5 см диаметром бугорки, быстро изъязвляющиеся и через несколько месяцев рубцующиеся.

● Гуммозный. Солитарная гумма с округлой плотной язвой. Характерен интерстициальный глоссит (фибропластический, склерозирующий). Разрастание фиброзной ткани вплоть до сифилитического цирроза языка. Поздний врождённый — триада Хатчинсона  (бочко- и отвёрткообразные зубы, кератит, глухота), сифилитический глоссит.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

При системной красной волчанке поражения кожи лица и слизистой оболочки полости рта отмечаются у 40% больных, что часто сочетается с сухим синдромом Шёгрена. Люпус-хейлит проявляется эритемой, гиперкератозом, атрофией красной каймы нижней губы. Может сочетаться с кожными изменениями. Редко протекает в виде веррукозной формы с бородавчатыми разрастаниями на губе. Люпус-стоматит характеризуется эритемой, отёком, атрофией, язвами, гиперкератозом слизистой оболочки полости рта.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Другим системным заболеванием, часто приводящим к поражению слизистых оболочек рта и кожи лица является системная склеродермия, при которой возможно сужение рта за счёт склероза мышц, развитие стоматита, глоссита, пародонтоза.

ОПУХОЛИ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК , МЯГКИХ ТКАНЕЙ РТА, КОЖИ ЛИЦА

Доброкачественные и злокачественные опухоли слизистых оболочек, мягких тканей рта, кожи лица могут быть эпителиальными, мезенхимальными, исходящими из нервной или меланинобразующей ткани, характеристика которых дана в главах 7, 19 и 25.

Рак в орофациальной области в 40% случаев локализуется в языке, в 30% — в дне полости рта, и несколько реже в десне, нёбе, щеке, губе.

Рак красной каймы губ

В 95% случаев раком поражается красная кайма нижней губы. Болеют чаще курящие мужчины, старше 40 лет. Облигатным предраком считают бородавчатый гиперкератоз, абразивный хейлит.

● Бородавчатый гиперкератоз. Локализован на нижней губе, возникает обычно у мужчин 40–50 лет в виде округлого быстро растущего и выступающего над губой образования. Микроскопически отмечают гиперплазию, акантоз, гиперкератоз, дискомплексацию и полиморфизм шиповатых клеток, в собственно дерме — воспаление (лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки). Малигнизация происходит через несколько месяцев.

● Абразивный хейлит (хейлит Манганотти). Течёт длительно, возникает у мужчин старше 50 лет в виде одной или нескольких эрозий неправильной формы, красных, с корочкой, кровоточащих.

Как факультативный предрак расценивают лейкоплакию, кератоакантому, кожный рог, папиллому, эрозивно-язвенную и гиперкератическую красную волчанку.

Для рака губы характерны нечёткие, валикообразные края, обычно медленный рост, поздние лимфогенные метастазы в нижнечелюстные, подъязычные узлы. Формы: экзо- (бородавчатый, грибовидный, папиллярный) и эндофитный (инфильтративный, инфильтративно-язвенный).

Рак полости рта

Рак языка чаще всего локализуется на боковой поверхности в области моляров, рак щеки — в области переднего, бокового и ретромолярного отделов, рак нёба поражает чаще твёрдое, реже мягкое нёбо, рак полости рта — передний и боковой отделы. Рак полости рта быстро растёт и даёт ранние лимфогенные метастазы.

Стадии оральной карциномы по системе TNM: T₁ — узел до 2 см в наибольшем размере, Т₂ — узел до 4 см, Т₃ — узел более 4 см и Т₄ — прорастание в мышцы, кости, кожу, метастазы в л/узлы, отдалённые (в лёгкие, печень и др.). Выживаемость при стадии 1 составляет 83%, при 4–11%.

БОЛЕЗНИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Болезни слюнных желёз могут быть врождённые (агенезия, эктопия, гипертрофия, добавочные железы, первичное поражение только протоков — атрезия, сужение, эктазия, аномальное ветвление, врождённые фистулы) и приобретённые (травматические, сиаладенит, сиалолитиаз, кисты, опухоли).

По этиологии: воспалительные, аутоиммунные, дисэмбриогенетические, опухолеподобные.

СИАЛОЛИТИАЗ

Сиалолитиаз (слюннокаменная болезнь). Чаще развивается у мужчин среднего возраста. Локализация — протоки, реже ацинусы. Поражаются поднижнечелюстная, реже — околоушная, подъязычная, мелкие железы щёк и верхней губы, где формируются камни (фосфаты, карбонаты кальция) от нескольких миллиметров до 2,5 см диаметром. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит застою секрета с последующим образованием белкового матрикса и отложением солей. Клинически характерна слюнная колика во время еды, боли, увеличение железы, слюнные свищи. Морфологически отмечаются хронический сиаладенит, сиалодохит, атрофия паренхимы железы, нередко плоскоклеточная метаплазия, дисплазия, ретенционная киста. Исход необратим. Необходимо удаление поражённой железы, иначе высок риск осложнений — абсцесса и флегмоны.

СИАЛАДЕНИТ

Сиаладенит — воспаление любой слюнной железы, поражение околоушной железы называется паротит. Инфекция проникает лимфо-, гематогенным, контактным и интрадуктальным путями. По течению выделяют острый и хронический, а по этиологии — вирусный, бактериальный, грибковый.

Острый бактериальный сиаладенит

Этиология — стафило-, стрептококки. Большое значение имеет застой секрета, развивающийся при травме, опухоли. Пути инфицирования — интраканаликулярный (стоматологический), гематогенный, лимфогенный, контактный. Способствующие факторы — обезвоживание, лихорадка, голодание, мочегонные, операции на желудочно-кишечном тракте и т.д. Локализация — околоушная (паротит), поднижнечелюстная, подъязычная железы, где развивается серозный, гнойный (абсцесс), редко гангренозный процесс. Вирусные сиаладениты часто развиваются при эпидемическом паротите (свинке), цитомегаловирусный и гриппозный инфекции (см. главы 17 и 24).

Вторичный сиаладенит отмечается при инфекциях, сахарном диабете, иммунодефицитах, лучевой болезни, отравлении солями тяжёлых металлов. Туберкулёзный сиаладенит — при первичном, гематогенном туберкулёзе. Может быть хроническим.

Исход — выздоровление или осложнение (флегмона, свищи, кровотечение, сепсис, переход в хронический сиаладенит).