Хронический лимфоцитарный лейкоз
B-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из мелких лимфоцитов — сходные новообразования. Различие в том, что при хроническом лимфолейкозе опухолевые клетки обнаруживают в периферической крови, а при лимфоме — нет. Лимфоцитарный хронический лейкоз возникает чаще в возрасте 50–60 лет, редко у лиц моложе 40 лет. Около 50% всех лейкозов у человека после 60 лет принадлежит именно к этому варианту.
В крови — огромное количество клеток лимфоцитарного ряда — до 100ξ109/л и более, абсолютный лимфоцитоз (более 5000 в 1 мкл), лимфоцитоз в костном мозге более 30%. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми мономорфными малыми лимфоцитами с тёмными округлыми ядрами, небольшой цитоплазмой. Так как опухолевые лимфоциты менее стойкие и при механическом воздействии легко разрушаются, можно видеть характерные пятна с неровным контуром на месте разрушенных клеток (тени Боткина–Клейна–Гумпрехта). В лимфатических узлах — фокусы из митотически активных более крупных пролимфоцитов (пролиферативные центры), практически всегда вовлечены печень и селезёнка. Несмотря на начало болезни в костном мозге, панцитопения развивается поздно. У 10% пациентов возникают ранние осложнения — аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Нередко отмечают снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и парапротеинемию (наличие в крови иммуноглобулинов, синтезированных патологически изменёнными клонами иммунокомпетентных клеток).
Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга — участки жёлтого цвета. В тяжёлых случаях вся миелоидная ткань костного мозга диффузно вытеснена лейкозным лимфоцитарным инфильтратом, сохранны лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.
Лимфатические узлы увеличены, образуют огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые, однородные. Под микроскопом видна утрата их архитектоники, вместо чёткой структуры — сплошные массы лимфоцитов. Граница между лимфатическими узлами сохранена, но нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани. Увеличены размеры миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, также состоящих из сочной бело-розовой ткани. Увеличение лимфатических узлов и лимфоидных образований связано с лейкозной инфильтрацией, нарушающей их структуру.
Селезёнка достигает значительных размеров, она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат захватывает, прежде всего, фолликулы, они становятся крупными и сливаются. Затем происходит разрастание лимфоцитов в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезёнки.
Печень увеличена, плотная, на разрезе светло-коричневая. Нередко на поверхности и разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит, главным образом, по ходу капсулы и портальных трактов. Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии (рис. 9-7).
Рис. 9-7. Печень при хроническом лимфолейкозе. Окраска гематоксилином и эозином (x100).
Почки увеличены, плотные, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе нарушена.
Лейкозную лимфоцитарную инфильтрацию обнаруживают во многих других органах и тканях (средостении, брыжейке, миокарде, серозных и слизистых оболочках). Инфильтрация бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием узлов разных размеров. Кроме описанных изменений, при хроническом лимфолейкозе могут возникать инфекционные осложнения (например, пневмонии) и гемолитические состояния (гемолитическая желтуха, общий гемосидероз). Помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного увеличения селезёнки и печени, при хроническом лимфолейкозе возможно резкое увеличение лишь определённых групп лимфатических узлов (средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях существует опасность сдавления соседних органов (сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения, воротной вены и её ветвей с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов брыжейки, ворот печени).
По иммунофенотипу этот вид лейкоза — новообразование из относительно зрелых B-лимфоцитов, экспрессирующих общие для B-клеток маркёры: CD19, CD20, CD23, SIg IgM, IgD, а также лёгкие цепи иммуноглобулинов — κ λ. В 50% случаев обнаруживают хромосомные аберрации, самая частая из них — трисомия 12.
Как и при других злокачественных новообразованиях, для оценки распространённости процесса и прогноза выделяют стадии развития хронического лимфоцитарного лейкоза, основанные на данных объективного обследования и картине крови. В настоящее время применяют две системы оценки стадий хронического лимфоцитарного лейкоза, помогающие выбрать адекватную терапию.