«Болезни цивилизации» и системный подход
Развитие цивилизации стимулирует появление новых патогенных факторов, а также резкое изменение условий их действия. Этот процесс резко ускорился за последние 100–150 лет, что способствовало распространению «болезней цивилизации», ранее отсутствовавших или встречавшихся относительно редко (гипертоническая болезнь, ИБС, язвенная болезнь желудка, невроз, наркомания, СПИД). В основе их специфики лежит относительная новизна соответствующих патогенных факторов и, как следствие — отсутствие сформированных в процессе предшествовавшей эволюции эффективных и унифицированных в пределах биологического вида (Homo Sapiens) механизмов адаптации. Отсутствие таких механизмов обусловливает значительные индивидуальные особенности течения заболеваний у разных людей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.
Примером последствия резкого (по эволюционным критериям) изменения условий жизни может служить результат действия одного из «традиционных» патогенных факторов — переедания. Избыточное питание обычно не вызывает ожирения у людей, организм которых имеет много бурых адипоцитов, разлагающих субстраты с выделением тепла (клетки содержат термогенины, разобщающие процессы окисления и фосфорилирования). У большинства современных людей такой вариант теплопродукции практически отсутствует. Это объясняется тем, что наши предки имели нерегулярный доступ к пищевым ресурсам: либо пир, либо голод. Поэтому для поддержания оптимального энергообмена оказался выгоден генотип, обеспечивающий быстрое увеличение обычной (не бурой) жировой ткани в краткосрочных ситуациях избыточного питания. Естественный отбор привёл к распространению среди людей именно такого генотипа. Однако в современных условиях регулярного и обильного питания, часто сочетающегося с гиподинамией, подобная селекция обернулась своей негативной стороной, способствуя развитию ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет).
Психогенные аспекты патологии и системный анализ
Естественнонаучный подход основан на максимальной объективизации изучаемых явлений, что предполагает абстрагирование от субъективных факторов, не поддающихся количественной оценке (психики, сознания, мышления). Это облегчает выявление и изучение общебиологических закономерностей, в том числе патологических процессов (воспаление, гипоксия, опухолевый рост, нарушение регионарного кровообращения и др.). Различные сочетания этих процессов лежат в основе большинства заболеваний, причём их общебиологическое значение обосновывает использование экспериментальных животных в медицинских исследованиях.
Вместе с тем, заболевания человека имеют существенную специфику, качественно отличающую медицину от ветеринарии. «Условия и образ жизни человека как вида … явились фундаментальными предпосылками для возникновения болезней человека. Общность некоторых их этих условий создала и общность ряда болезней человека и доместицированных животных (травма, опухоли, многие инфекции). Однако в отношении количества и качественного разнообразия болезней человек остается непревзойдённым. Всё расширяющаяся сфера деятельности человека, рост его «сапиентации», фактор долголетия помогают ему сохранять «превосходство»« (И.В. Давыдовский). Патология как фундаментальная наука не может игнорировать эту специфику и психические аспекты многих заболеваний. Такой подход особенно актуален с системных позиций, ориентирован на выявление многообразных типов связей и сведение их в единую теоретическую картину.
Особенность психических (от греч. psyche — душа) расстройств определяется тем, что первичные структурные изменения обычно проявляют себя на уровне регуляторных связей: варьированием числа и формы шипиков дендритов нейронов, дегенерацией отдельных клеток гиппокампа, изменениями содержания нейромедиаторов в разных отделах головного мозга и т.д. Эти и последующие морфологические изменения представляются неспецифичными, поскольку их аналоги обнаруживаются практически при всех заболеваниях и даже в условиях нормы (в процессе выработки сложных условных рефлексов). В определённой степени эта не специфичность даже закономерна, поскольку психическая патология первично затрагивает высшие ассоциативные отделы головного мозга, ответственные за наиболее интегративные сферы информационной деятельности. Любые психические и сопутствующие им поведенческие и эмоциональные расстройства неразрывно связаны с материальными носителями, трансформация которых является опережающей последующие функциональные изменения. Однако отсутствие патогномоничных морфологических признаков и наличие выраженных и существенно более специфичных в клиническом отношении функциональных расстройств высшей нервной деятельности, определяет доминирование интереса именно к информационно-функциональным аспектам психической патологии. Некоторые варианты психической патологии (неврозы) являются факторами риска соматических расстройств или, наоборот, их следствием (неврозоподобные состояния, алкогольный психоз).
Вопрос о том, каким образом психические процессы, идеальные по своей природе, вызывают изменения на материальном уровне, решается в рамках системного подхода. Любая система благодаря своей целостности приобретает новые свойства, качественно отличные от свойств составляющих её компонентов. При этом деятельность системы в решающей степени определяется этими новыми, присущими только ей свойствами, осуществляющими нисходящий контроль составных компонентов. Поскольку психика и особенно сознание — высшие свойства целостной системы, то они неизбежно влияют на деятельность соответствующих системных компонентов (мозговых структур, нейронов). В свою очередь, это вызывает нейрогуморальные, вегетативные, эндокринные и другие соматические изменения.
Промежуточным звеном, опосредующим влияние психики на мозг и сому, является поведенческая деятельность. Каждое явление психической жизни, так или иначе, связано с поведенческими реакциями и обеспечивающими их элементарными физиологическими актами. Вегетативные, эндокринные, гуморальные, мышечные и другие корреляты психических переживаний являются производными от явных или скрытых поведенческих устремлений, обусловленных этими переживаниями. В свою очередь, поведение и его корреляты способствуют биохимическим и морфологическим изменениям нервной ткани, участвуя тем самым в организации самой психической жизни.
Классический анализ поведенческой деятельности был проведен П.К. Анохиным в рамках теории функциональных систем. Он ввёл понятие о системообразующем факторе, а также выделил универсальные блоки (этапы) поведения: афферентный синтез, механизм принятия решения, акцептор результата действия, параметр результата. К сожалению, при этом отрицалось значение вероятностного прогнозирования в реализации сложных форм поведения. Между тем, вероятностные оценки широко используются человеком в условиях субъективной неопределённости, т.е. дефицита или противоречивого характера используемой информации. В настоящее время выявлены нейрофизиологические структуры (лобные доли коры головного мозга, гиппокамп), ответственные за вероятностное прогнозирование, а также доказано их решающее значение в организации наиболее сложных форм поведения.
На рис. 1-1 представлена модель поведения в условиях субъективной неопределённости, разработанная в рамках современной теории функциональных систем, допускающей вероятностное прогнозирование на всех этапах поведенческой деятельности. При этом вероятностное решение об изменении (сохранении) программы действий принимается с учётом предшествующих поведенческих актов, информация о результатах которых хранится в «буфере памяти».
Рис. 1-1. Модель поведения в условиях субъективной неопределённости.
Срыв высшей нервной деятельности (ВНД) возможен на этапе афферентного синтеза, если у человека имеется сразу несколько актуальных потребностей, конкурирующих друг с другом за первоочередное удовлетворение. Известно, что подобная конкуренция осуществляется на уровне порождаемых этими потребностями эмоций с привлечением вероятностных оценок. «Зависимость эмоций не только от величины потребности, но и от вероятности её удовлетворения чрезвычайно усложняет конкуренцию соответствующих мотивов, в результате чего поведение нередко оказывается переориентированным на менее важную, но легко достижимую цель: «синица в руках» побеждает «журавля в небе» (П.В. Симонов). Субъективная неопределённость с необходимостью вероятностного прогнозирования становится максимальной, если эмоции, соответствующие конкурирующим потребностям, оказываются примерно равными по своей интенсивности.
Особый вариант расстройств обусловлен неоднозначностью процесса идентификации индивидуумом доминирующей потребности. Известно, что даже взрослые люди испытывают неопределённые эмоции (ощущения) в ответ на первую в их жизни актуализацию какой-либо потребности. Известно, что в XIX в. беременные женщины, страдая от дефицита кальция, добавляли в пищу штукатурку. Идентификация доминирующей потребности дополнительно затрудняется внутренними психическими конфликтами (сексуальными и др.), о чём писал ещё З. Фрейд. Характерными проявлениями этих состояний являются значительная субъективная неопределённость, перенапряжение аппарата вероятностного прогнозирования, эмоциональный стресс с возможным срывом ВНД, причём на этапе идентификации доминирующей потребности.
Следующая стадия поведенческой деятельности — формирование цели. Цель как субъективная модель желаемого результата не всегда дублирует доминирующую потребность. В случае сложных форм поведения возможна расплывчатость цели, поскольку она «конструируется» лишь мысленно, предположительно, без опоры на реально достигнутый результат. При этом у человека достаточно часто параметры искомой цели становятся очевидными лишь после её достижения, что неизбежно провоцирует дополнительное психо-эмоциональное напряжение. Наконец, на основе доминирующей потребности может сформироваться не одна, а две и более модели желаемого результата, т.е. возникнуть конкуренция на уровне целей.
Психо-эмоциональное перенапряжение может возникнуть на этапе формирования программы действий (конкретного способа достижения цели). Наибольшее значение имеет конкуренция разных способов удовлетворения одной и той же потребности или расплывчатый характер программы действий. Кроме того, субъективная неопределённость возможна на этапе оценки достигнутых результатов, особенно если они являются промежуточными.
Модель поведения также допускает анализ других, относительно редких вариантов срыва ВНД, вызванных нарушениями афферентной и/или эфферентной нервной импульсации, расстройствами памяти и т.д.
Наиболее фундаментальным механизмом психо-эмоциональных расстройств является срыв ВНД, т.е. нарушение силы, подвижности и уравновешенности процессов возбуждения и торможения. Подобное расстройство (если оно не связано с первичными соматическими повреждениями) возникает у человека в ситуации сложного и эмоционально значимого выбора из разных альтернатив, т.е. субъективной неопределённости. Обычно субъективная неопределённость максимальна в процессе выявления доминирующей потребности, последующего выбора цели и/или оптимальной программы действий из числа конкурирующих альтернатив.