Ишемическая болезнь кишечника
Ишемическая болезнь кишечника — заболевание, проявляющееся различными формами ишемии, когда поражённый сегмент кишки получает крови меньше, чем необходимо для поддержания его структуры и функции.
Основные причины заболевания — сосудистая окклюзия и гипотензия, их сочетание может привести к расстройствам регуляции мезентериального кровотока. По отношению к кишке выделяют причины внутренние и внешние.
● Внешние причины ишемии стенки кишки — в основном, окклюзии основных ветвей артерий внутренних органов. Характер окклюзий многообразен: врождённые аномалии, атеросклероз, тромбоз, эмболия, расслаивающая аневризма аорты, хирургические вмешательства, травматическая окклюзия или разрыв, заворот кишок, инвагинация, ущемлённая грыжа, повышенная кровоточивость (при гемофилии или приёме антикоагулянтов), осложнения абдоминальной ангиографии или опухолевого поражения (сдавление, инвазия, вторичные метаболические эффекты), внутрисосудистое свертывание крови, артериит. Не менее серьёзными причинами могут быть флебит и венозный тромбоз, поскольку перфузия кислорода в слизистой оболочке прекращается из-за ретроградного венозного кровотока, а также коллапса кровоснабжения и градиента давления в артериальном русле.
● Внутренние причины ишемической болезни кишечника — расстройства кровообращения и перфузии, главным образом, в стенке кишки.
Помимо основных расстройств циркуляции крови, существует множество патологических состояний, способных вызвать ишемию с последующим развитием гангрены или констриктивного фиброза. Это узелковый периартериит, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, облитерирующий тромбангиит, аллергический васкулит, радиационное повреждение, ДВС-синдром, длительный приём контрацептивов, приём иммуносупрессантов при трансплантации органов, употребление кокаина.
Кроме того, в зависимости от характера поражённых сосудов выделяют артериальные и венозные окклюзии.
● Артериальная окклюзия тромбами или эмболами при атеросклерозе вызывает около половины всех случаев ишемической болезни кишечника. Атеросклеротические бляшки наиболее часты и опасны в проксимальной части верхней и нижней брыжеечных артерий (в основном, в устье), обычно сочетаются с выраженным атеросклерозом аорты и сахарным диабетом. Симптомы ишемии возникают при стенозе двух третей просвета артерии и более, а инфаркт — только при полной окклюзии, в большинстве случаев в сочетании с артериальной гипотензией. Иногда ишемия может быть спровоцирована аортографией, синдромом обкрадывания при успешном аорто-бедренном шунтировании или хирургической коррекцией коарктации аорты.
● Венозная окклюзия происходит значительно реже, в основном, от действия внешних факторов (сдавление сосудов грыжевым мешком или увеличенными внутрибрюшными лимфатическими узлами, травма, инфекционные процессы, такие как аппендицит, перитонит). Ишемия кишки протекает в этих случаях гораздо тяжелее.
Нарушения кровообращения в кишке многообразны клинически и морфологически. Существует много терминов, описывающих это состояние: гангрена кишки, инфаркт, геморрагический некроз, некротизирующий энтероколит, ишемический колит. В последние годы введён термин «ишемическая болезнь кишечника», позволяющий отличить ишемические повреждения от воспалительных заболеваний кишечника.
Стадии реакции кишки на ишемию:
острая с геморрагиями и некрозом;
репаративная с формированием грануляционной ткани;
поздние рецидивирующие процессы с ишемической стриктурой и хроническими осложнениями.
Острая стадия ишемической болезни кишечника. Локализация и протяжённость очагов ишемического поражения вариабельна, может быть поражён любой сегмент тонкой или толстой кишки, а также весь кишечник. Это зависит от анатомии и физиологии кровоснабжения кишечника в большей степени, чем от причин, вызвавших ишемическое повреждение. Кровоснабжение толстой кишки, особенно нисходящей, хуже, чем тонкой кишки. Особенно уязвима область селезёночного изгиба, находящегося в зоне смежного кровоснабжения бассейнов двух брыжеечных артерий. Именно здесь особенно часто (до 80%) развивается инфаркт стенки кишки. При острой окклюзии одного из трёх главных артериальных стволов (truncus coeliacus, aa. mesenterici superior et inferior) возникает инфаркт кишки протяжённостью несколько метров. Обтурация одного из кровеносных сосудов, благодаря развитым анастомозам, далеко не всегда приводит к инфаркту.
В зависимости от глубины поражения стенки кишки при острой ишемической болезни кишечника возможны три вида инфарктов:
инфаркт слизистой оболочки;
интрамуральный инфаркт;
трансмуральный инфаркт кишки.
В первом случае поражена только слизистая оболочка, остальные слои стенки сохранны. Снаружи кишка может быть нормального цвета, раздутой, иногда фиолетового цвета. На поверхности слизистой оболочки — геморрагии с поверхностными или глубокими язвами. Чаще кишка отёчна, утолщена, резиноподобной консистенции, сливового цвета. Глубокие мышечные слои по мере распространения некроза и развития гангрены разрушаются. Наружная поверхность имеет пурпурный или зеленоватый вид, ткани стенки кишки истончены. Слизистая покрыта пятнистым белым налетом. В брыжеечных венах могут быть пузырьки воздуха.
Микроскопическая картина. На ранних стадиях повреждение слизистой оболочки пятнистое, сохранные участки чередуются с поражёнными. В последних крипты некротизированы, видна неплотно прикреплённая плёнка из слизи, фибрина, некротических масс и форменных элементов крови. Очаги интактной нормальной слизистой приподняты за счёт подслизистого отёка и кровоизлияний. Это придаёт слизистой вид «булыжной мостовой», рентгенологически выявляется симптом «отпечатков пальцев».
С увеличением тяжести ишемии в более глубоких слоях стенки кишки происходят лизис миоцитов, истончение волокон в связи с выраженным отёком и формирующимся воспалением. При инфаркте происходит кровоизлияние в стенку, внутрисосудистый тромбоз, изъязвление слизистой оболочки. В результате вторичного инфицирования кишечной флорой и последующего воспаления возможна гангрена, процесс со стенки кишки переходит на брыжейку и брыжеечные сосуды.
Репаративная стадия острой ишемической болезни кишечника. В очагах ишемии и некроза разрастается грануляционная ткань. Одновременно идет процесс регенерации эпителия с наплыванием регенерирующего эпителия на грануляционную ткань и формированием слизистой оболочки. При небольших по размерам поверхностных инфарктах регенерация бывает настолько полной, что возможно полное отсутствие следов ранее перенесённой катастрофы. При интрамуральных и трансмуральных инфарктах образуются глубокие язвы, на месте их разрастается грануляционная ткань. Мышечная оболочка замещается фиброзной тканью, что приводит к образованию стриктур.
Хроническая ишемическая болезнь кишечника. В зависимости от преобладания процессов воспаления и фиброза возможны два её варианта:
хронический ишемический колит;
стриктуры канала кишки.
В большинстве случаев тяжёлого распространённого инфаркта кишки больные погибают от шока задолго до образования стриктуры. По этой причине ишемические стриктуры относительно непродолжительны, локализуются в основном в селезёночном углу толстой кишки. В зоне ишемической стриктуры полностью утрачена слизистая оболочка в очагах изъязвлений, их поверхность покрыта грануляционной тканью. Подслизистый слой заметно утолщён, содержит грануляционную ткань, в ней виден лимфоплазмоцитарный инфильтрат с макрофагами, заполненными гранулами гемосидерина. Эпителий иногда наползает на грануляции. Вне язв эпителий атрофичен. Глубокие мышечные слои интактны или также замещены грануляционной тканью, доходящей до серозной оболочки кишки.
Ангиодисплазия
Извилистые расширения кровеносных сосудов слизистой и подслизистой оболочки чаще обнаруживают в слепой или прямой кишке у лиц старше шестидесяти лет. Такие поражения вызывают до 20% всех значительных кишечных кровотечений. Кишечное кровотечение при ангиодисплазии может иметь хронический, перемежающийся характер, но бывает также острым и массивным. В большинстве случаев заболевание захватывает только вены, венулы и капилляры слизистой оболочки и подслизистой основы, они превращаются в гнёзда расширенных сосудов. Сосудистые каналы отгорожены от просвета кишки лишь стенкой сосуда и тонким слоем эпителия, при таких тонких барьерах кровотечения неизбежны.
Патогенез ангиодисплазии кишечника не изучен. Вероятно, важна роль механических факторов. Растяжения и сокращения толстой кишки в норме способны ритмично сужать вены подслизистой основы органа, проникающие в мышечную оболочку. В пожилом возрасте могут происходить очаговая дилатация и деформация сосудов. Слепая кишка — самая широкая часть толстой кишки, она испытывает наибольшее растяжение стенки, что способствует развитию заболевания. Возможно, в основе патогенеза лежат возрастные изменения сосудов.
Геморроидальные узлы
Геморрой — проявление варикозного расширения вен анального и перианального сплетений (прямокишечных вен), болеют примерно 5% населения. Причина заболевания — повышенное давление в геморроидальных венах в течение продолжительного времени.
Наиболее частые предрасполагающие факторы: потуги при запорах и венозный стаз при беременности. Геморрой редко бывает у лиц моложе тридцати лет.
По локализации выделяют:
наружный геморрой — варикозное расширение вен нижнего геморроидального сплетения, геморроидальные узлы расположены ниже аноректальной линии;
внутренний геморрой — варикозное расширение вен верхнего геморроидального сплетения;
поражение обоих сплетений.
Микроскопически обнаруживают тонкостенные, резко расширенные вены в подслизистой основе прямой кишки, выступающие в просвет органа через слизистую оболочку. Локализация узлов и их частое травмирование предрасполагают к тромбозу вен. Поэтому заметны тромбы на разных стадиях развития, в том числе канализованные.
Осложнения геморроя: образование тромбов, поверхностные изъязвления и трещины прямой кишки в области геморроидальных узлов, инфаркты кишки.
КОЛИТЫ
В мировой литературе к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит. Термины «хронический энтерит» и «хронический энтероколит» считают необоснованными, т.к. они отражают лишь морфологию, исключая поиск конкретных нозологических форм.
Идиопатические воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит.
● Болезнь Крона — воспалительное заболевание всех слоёв стенки кишечника с прерывистым (сегментарным) характером поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствие трансмурального воспаления — образование свищей и абсцессов. Заболевание имеет многообразную клиническую картину с кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Полное излечение невозможно.
● Язвенный колит (в отечественной литературе — неспецифический язвенный колит) — поражение слизистой оболочки толстой кишки, преимущественно дистальных отделов. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, затем распространяются проксимально и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечения возможно после тотальной колонэктомии.
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) клинически имеют между собой больше сходства, чем различия.
Эпидемиология. Заболеваемость воспалительных заболеваний кишечника в разных странах различна и составляет 0,05–13,2 случаев на 100 тыс. населения.
Распространённость НЯК и болезнь Крона имеет общие закономерности: в северных странах, таких как Англия, Швеция, Норвегия, США заболеваемость наибольшая, в странах южной Европы, Азии, Ближнего Востока, Африке, Австралии — низкая. Есть основание полагать, что на возникновение этих заболеваний влияют факторы внешней среды. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты воспалительных заболеваний кишечника: за последние тридцать лет заболеваемость увеличилась в пять раз. Однако об истинной заболеваемости судить трудно, т.к. больные к врачу обращаются поздно, и правильный диагноз устанавливают через два года и более от начала заболевания.
Воспалительными заболеваниями кишечника болеют люди всех возрастов: от маленьких детей до стариков, но наиболее часто молодые люди от 15 до 30 лет. Для болезни Крона возрастной пик — 20–29 лет, для НЯК — 20–40 лет. Второй пик заболеваемости — возраст 60–80 лет. Бимодальное распределение заболеваемости связывают с разными этиологическими факторами: генетическими у молодых лиц, внешними факторами среды у пожилых. Не исключено, что у пожилых лиц воспалительные заболевания кишечника скрыты за ишемическим колитом. Молодой возраст, тяжёлое течение с частой пожизненной инвалидизацией, повсеместное нарастание заболеваемости делают проблему воспалительных заболеваний кишечника чрезвычайно актуальной.
Этиология воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. Существуют многочисленные теории: инфекционная, влияние факторов внешней среды (приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, курения, диеты), генетическая, иммунологическая.
● Инфекционная теория вызывала наибольший интерес, т.к. подразумевалось, что хроническое воспаление должен поддерживать какой-то возбудитель. Современная концепция предполагает следующие механизмы участия инфекционного агента: персистирующая инфекция, иммунная реакция на кишечную микрофлору с изменёнными свойствами, повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактериальных метаболитов (нарушение барьерной функции слизистой оболочки), изменённый иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору.
Персистирующими агентами, прежде всего, считали микобактерию туберкулёза, вирус кори, клебсиеллу и др. Однако возможно, что инфекция — один из неспецифических триггерных факторов в развитии воспалительных заболеваний кишечника. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника выявлена кишечная микрофлора с изменённой вирулентностью (повышены адгезия, гидрофобность, усилена продукция эпителиальных токсинов, иммуномодулирующих пептидов, муцин-деградирующих энзимов, гиалуронидазы, белков теплового шока, суперантигенов).
Однако нормальная кишечная флора и её метаболиты (эндотоксины, хемотаксические пептиды) при определённых условиях также поддерживают в кишке хроническое воспаление, что приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки. Возможен изменённый иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору: в участках скоплений анаэробной флоры обнаруживают антиэпителиальные антитела, перекрёстно реагирующие с бактериальными эпитопами. Это приводит к развитию хронического воспаления и повреждения слизистой оболочки кишки. Воспалительный процесс, в свою очередь, сопровождается активацией местной иммунной системы: при обострении воспалительных заболеваний кишечника интраэпителиальные лимфоциты продуцируют значительное количество IgG, направленных против цитоплазматических протеинов кишечной микрофлоры. Следовательно, обострение, а иногда и дебют воспалительных заболеваний кишечника связан со срывом толерантности к нормальной кишечной микрофлоре.
● Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника. Наиболее изучены влияние курения, приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, питания.
◊ Курение в два раза увеличивает заболеваемость, причём выявлен и дозозависимый эффект: чем больше интенсивность курения, тем выше риск возникновения болезни Крона. У детей курящих родителей в два раза чаще развивается НЯК и в пять раз чаще — болезнь Крона. Предполагаемый патофизиологический механизм включает нарушение образования слизи в кишечнике, ослабление ректального кровотока, иммунологические эффекты (обнаружено нарушение соотношения T-хелперов, T-супрессоров и продукции цитокинов).
◊ Оральные контрацептивы. Влияние на развитие воспалительных заболеваний кишечника до конца не изучено, но предполагают, что эстрогены способствуют возникновению микротромбов, прежде всего, при болезни Крона.
◊ Питание. Связь с возникновением воспалительных заболеваний кишечника пока не достоверна. Полагают, что употребление жиров, в частности длинноцепочечных триглицеридов, коррелирует с частотой этих заболеваний. Возможно, имеют значение ω3-жирные кислоты, в их метаболизме участвуют иммунорегуляторные лейкотриены и простагландины. Соблюдение диеты больными воспалительными заболеваниями кишечника приводило к длительной ремиссии.
◊ Антибиотики. Их использование и заболеваемость воспалительными заболеванями кишечника возрастают параллельно. Данные популяционных исследований подтверждают повышенный риск заболевания у лиц, получавших антибиотики. Антибиотики изменяют биологические свойства кишечной флоры, у лиц с генетической предрасположенностью к воспалительным заболеваниям кишечника возможна их манифестация на фоне приёма антибиотиков.
● Генетические факторы развития болезни Крона и НЯК доказаны. Обнаружена восприимчивость к воспалительным заболеваниям кишечника лиц с генами, кодирующими хромосомы 6 и 7. У больных изучали маркёры генов, участвующих в регуляции иммунного ответа, генов I и II классов системы гистосовместимости HLA. Доказана связь болезни Крона с аллелем DRB1 у европейцев. Напротив, аллель HLA DPB1 крайне редко обнаруживают у пациентов с болезнью Крона, возможна её протективная роль в отношении этого заболевания. Для НЯК характерна ассоциация с HLA DR2 (85%) и HLA DO1wl (96%).
Принимая во внимание центральную роль цитокинов в модулировании иммунного ответа, пытались выявить мутации или полиморфизм в генах, кодирующих цитокины. Доказана связь болезни Крона с определённым гаплотипом микросателлитов ФНО. В перицентромерном регионе хромосомы 16 были открыты локусы, предрасполагающие к развитию этого заболевания. Именно в этих локусах располагаются гены, определяющие структуру молекулы адгезии — сиалофорина, рецепторов к ИЛ-4 и С3-компоненту комплемента. Наличие семейных случаев воспалительных заболеваний кишечника, высокий риск их развития у родственников первой степени родства пациентов с болезнью Крона (3,9%, что в 13 раз выше, чем в популяции) подтверждают генетическую предрасположенность к этим заболеваниям. Кроме того, отмечена высокая частота заболевания воспалительных заболеваний кишечника у моно- и дизиготных близнецов.
● Нарушение клеточного и гуморального иммунитета у больных подтверждено многочисленными данными. Помимо гипергаммаглобулинемии и гиперпродукции IgG, у всех больных НЯК и болезнью Крона обнаруживают антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов и моноцитов ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). При болезни Крона их обнаруживают у 27% больных, при НЯК — у 70%. Наличие их при воспалительных заболеваниях кишечника не отвечает на вопрос, идёт ли речь о патологическом процессе, непосредственно ассоциированном с иммунным феноменом или иммунный ответ вторичен по отношению к поражению кишечника.
Язвенный колит
Патологический процесс при НЯК всегда начинается в прямой кишке и в редких случаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), нисходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в процесс бывает вовлечён дистальный отдел подвздошной кишки (ретроградный или back-wash илеит).
Клинические признаки: жидкий стул с примесью крови от 5–10 раз в сутки до бессчётного количества раз, боли в левой половине живота, тенезмы.
Характер течения заболевания определяет морфологические изменения, может быть острым (в том числе, молниеносным) и хроническим (рецидивирующим или непрерывно текущим).
● Острая форма. Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отёчны, полнокровны, покрыты тонким слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями, обычно неглубокие, локализуются в слизистой оболочке. Островки слизистой оболочки между язвами приобретают вид полипов, образуя выбухания размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они часто напоминают истинные железистые полипы, однако тело и ножка в них не различимы. Иногда язвы глубоко проникают в стенку кишки, образуя карманы между подслизистым слоем и мышечной оболочкой. Слизистая оболочка отторгается, вся внутренняя поверхность толстой кишки представляет собой сплошную язву. При глубоких язвах и разрушениях мышечной оболочки возникает токсическая дилатация: стенка кишки истончена, просвет её резко расширен. Это осложнение НЯК нередко приводит к перфорации.
Гистологически в начальной стадии заболевания в кишке преобладают воспалительные изменения. Инфильтрат из лимфоцитов, полинуклеарных лейкоцитов, эозинофилов и плазматических клеток располагается в собственной пластинке слизистой оболочки, не проникая в подслизистую основу. Затем в инфильтрате накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, они по периваскулярным пространствам проникают в толщу стенки кишки, через покровный эпителий путем лейкопедеза — в просвет кишки, а через эпителий крипт — в просвет последних. Развивается криптит, при этом облитерированы дистальные отделы либеркюновых желёз, количество слущенного эпителия и нейтрофилов резко увеличено, формируется крипт-абсцесс. В области дна крипт-абсцессы вскрываются. Содержимое прорывается в подслизистую основу с формированием язвы. Деструктивные процессы при острой форме НЯК преобладают.
● Хроническая форма. Преобладают репаративно-склеротические изменения с рубцеванием язв. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка её утолщена за счёт гипертрофии мышечной оболочки, просвет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы. Слизистая оболочка резко сглажена, с множеством воспалительных полипов. Полипы состоят из соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией, покрыты слизистой оболочкой с деформированными или неизменёнными криптами. Обилие воспалительных полипов иногда имитирует картину диффузного полипоза. Часть язв рубцуется с образованием грубых обширных рубцовых полей. Полной эпителизации язв не наступает.
Гистологически характерна картина хронического продуктивного воспаления. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов сохраняется всегда, даже в период многолетней ремиссии. Регенерация при НЯК несовершенна, о чём свидетельствует характер новообразованной слизистой оболочки в участках эпителизации язв: эпителий «тёмный» (бокаловидных клеток практически нет), выраженная дезорганизация крипт, полноценные крипты отсутствуют. Нередко видна дисплазия разной степени выраженности.
Помимо кишечника, бывают поражены многие органы и системы, чаще всего печень, кожа, суставы и глаза.
Осложнения НЯК делят на следующие группы:
кишечные, наиболее грозные — токсическая дилатация и перфорация стенки кишки с развитием перитонита или парапроктита;
внекишечные — поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит), печени (первичный склерозирующий холангит, билиарный цирроз), суставов (артриты).
Колоректальный рак может возникнуть при длительном течении НЯК, это зависит от распространённости процесса, возраста больных, наличия поражения печени. Чаще рак возникает при тотальных формах НЯК: через 10 лет от начала заболевания — у 3% больных, через 30 лет — у 9,5–16,5%. Средняя продолжительность НЯК до развития рака — 18,1 года. Если неспецифический язвенный колит возникает до 18 лет, нередко в дальнейшем развивается не одна, а несколько карцином. При НЯК, ассоциированном с первичным склерозирующим холангитом, рак возникает значительно чаще.
Болезнь Крона
В 1932 г. В.В. Crohn дал полное описание клиники и морфологии заболевания с изолированным поражением терминального отдела подвздошной кишки — терминального илеита, с этого времени он носит название болезни Крона. Установлено, что при этом заболевании бывают поражены все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая перианальной областью.
Клинически заболевание в период обострения проявляется диареей, однако не такой тяжёлой, как при НЯК, не более пяти раз в сутки. В фекалиях иногда видна кровь. У всех больных со временем развивается выраженная анемия и похудание. Клиническое течение волнообразное, после обострения следует длительная ремиссия, иногда до двадцати лет.
По локализации основных изменений при болезни Крона выделяют три формы: энтерит, энтероколит и колит.
Толстая кишка бывает поражена преимущественно в восходящей части. Анальная и перианальная область страдают всегда, нередко поражение именно этой области (трещины, свищи, парапроктит) предшествует клинической манифестации болезни. Макроскопические изменения при любой локализации заболевания, в основном, сходны и зависят от стадии заболевания:
стадия афт;
стадия «булыжной мостовой»;
стадия стриктур.
Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое кишки (из глубины) и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь; по внешнему виду её в зависимости от протяжённости процесса сравнивают со «шлангом» или «чемоданной ручкой». Такие участки размерами от 8–15 см до 1,5–2 м особенно часто обнаруживают в тощей и подвздошной кишке.
Процесс многоочаговый и распространяется подобно «прыжкам кенгуру»: очаги поражения чередуются с участками совершенно сохранной слизистой оболочки кишки. Внешний вид язв характерен: они длинные, узкие, с ровными краями. Язвы параллельными рядами (линейные язвы) тянутся в продольном направлении (рентгенологически — «следы грабель»). Одновременно с продольными образуются поперечные язвы, они щелевидные, глубокие, как ножевые раны. Язвы часто проникают в подслизистый слой и мышечную оболочку, где, соединяясь между собой, образуют большой интрамуральный канал или интрамуральные абсцессы. В связи с этим регулярно возникает воспаление серозной оболочки и брыжейки. Макроскопически утолщённая отёчная брыжейка выглядит, как пальцевидные выпячивания, распространяющиеся по всей серозной оболочке («ползучий жир»).
Островки слизистой оболочки, заключённые между пересекающимися язвами-трещинами, по образному выражению Крона, напоминают «булыжную мостовую». Язвы, проникая через все слои стенки кишки, часто способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами. В отдельных случаях возникают наружные свищи.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак — неспецифический гранулематоз. Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулём, состоящих преимущественно из эпителиоидных клеток, иногда с примесью гигантских клеток типа инородных тел и/или Лангханса. Гранулёмы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляют туберкулёзных микобактерий. Больше всего они напоминают гранулёмы при саркоидозе, но, в отличие от последних, они меньше по размерам, без чётких границ, гигантские клетки содержат меньшее количество ядер. Это саркоидоподобные гранулёмы (рис. 13-5а).
Рис. 13-5. Подвздошная кишка при болезни Крона: а — саркоидоподобная гранулёма (окраска гематоксилином и эозином, x250); б — щелевидная язва, проникающая до серозной оболочки (окраска гематоксилином и эозином, x90).
Возможно образование макрофагальных гранулём. Помимо кишки, гранулёмы находят в лимфатических узлах, краях колостом, биоптатах из язв анальной области. Однако гранулёмы выявляют не всегда: не более чем в 50% случаев, в биоптатах в 14–19%. Воспалительная инфильтрация возникает в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, затем по периваскулярным пространствам переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка при болезни Крона вовлечена в процесс в меньшей степени, чем при НЯК. Характерная особенность — наличие многочисленных лимфоидноклеточных узелков и типичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.
Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно узкие, глубокие, проникают в мышечную оболочку, субсерозный слой, иногда в подлежащую клетчатку (рис. 13-5б).
Осложнения при болезни Крона, как и при НЯК делят на кишечные и внекишечные.
● Кишечные осложнения. В период обострения возможна перфорация язв, требующая экстренного оперативного вмешательства. Внутренние свищи и перфорации могут стать причиной образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных, абсцессов печени). В 2–6,4% случаев при фульминантном течении возникает токсический мегаколон. Большинство кишечных осложнений протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные), наружные (кишечно-кожные) и перианальные (ректовагинальные, свищи заднего прохода). У 30–50% пациентов с БК обнаруживают стриктуры и стенозы кишечника, у 20–60% — перианальные осложнения (в основном, трещины). У одной трети больных они — первое клиническое проявление болезни. В 0,4–0,8% случаев при БК возникает колоректальный рак.
● Внекишечные осложнения: поражение суставов (полиартрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит, «барабанные палочки»), кожи (узловатая эритема), полости рта (афты, язвы, трещины) и глаз (склерит, эписклерит, иридоциклит). Наиболее часто поражение гепатобилиарной системы (первичный склерозирующий холангит в 13,4% случаев, со временем возможна трансформация в билиарный цирроз печени). Первичный билиарный цирроз печени у больных с БК возникает в двенадцать раз чаще, чем в общей популяции.
Другие колиты
Псевдомембранозный колит — острое воспалительное заболевание кишечника, связанное с антибиотикотерапией, вызвано Clostridium difficile. Симптомы различны, от кратковременной диареи до тяжёлого колита с фибринозными бляшками на слизистой оболочке толстой кишки. Колит, вызванный С. difficile, признан наиболее частой причиной диареи у больных в стационаре (его частота — 7 случаев на 1000).
C. difficile — грамположительный спорообразующий анаэробный микроорганизм. Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А (энтеротоксин, вызывающий патологические изменения толстой кишки) и токсин В (цитотоксин). Для реализации патогенных свойств микроорганизма необходимы условия для его избыточного роста, возникающие при применении антибиотиков. Характерно возникновение колита через несколько дней или недель после приёма антибиотиков широкого спектра действия. У большинства пациентов заболевание протекает относительно легко с водянистой диареей и схваткообразными болями в животе. При тяжёлых вариантах течения возможно повышение температуры тела до 40 °C, частота стула до двадцати раз в сутки, обезвоживание, гипотензия.
Токсин C. diffcile повреждает кишечный эпителий и кровеносные сосуды слизистой оболочки. При этом происходит выделение богатого фибриногеном экссудата и превращение фибриногена в фибрин. Слизистая оболочка замещена псевдомембраной — плёнкой из погибших клеток слизистой оболочки, фибрина, лейкоцитов, слизи, способной отторгаться от подлежащих тканей. Псевдомембраны, таким образом, отличаются от «истинных мембран», выстилающих внутренние органы, т.е. слизистых оболочек. Новообразованные псевдомембраны бледно-серые, затем бывают окрашены каловыми массами в зелёный или коричневый цвет. После их удаления видна обнажённая, кровоточащая эрозированная слизистая оболочка кишки.
Осложнения (токсический мегаколон, перфорация толстой кишки) редки.
Коллагеновый колит — редкое заболевание толстой кишки (1,0–2,3 случаев на 100 тыс. населения), протекающее с хронической водной диареей, без характерных эндоскопических и рентгенологических признаков; диагноз устанавливают исключительно морфологически. Среди больных 90% составляют женщины 55–65 лет.
Этиология заболевания неизвестна. Патогенез предполагает участие иммунологических механизмов, т.к. собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована CD4+ T-лимфоцитами, обнаружены интраэпителиальные лимфоциты, экспрессирующие CD8 и T-клеточный рецептор α или β. Антиген, стимулирующий T-лимфоциты, неизвестен. Возможно, антигенное раздражение исходит из просвета кишечника, т.к. при устранении пассажа кала явления воспаления стихают. В качестве пусковых факторов предлагают токсин C. difficile, Campylobacter jejuni, нестероидные противовоспалительные препараты, жёлчные кислоты. Предполагают, что курение увеличивает риск развития коллагенового колита.
Морфологический признак — утолщение коллагеновой базальной мембраны поверхностного эпителия (в области крипт базальная мембрана не утолщена). В норме толщина этой пластинки — 3–7 мкм, а при коллагеновом колите она достигает 10–60, иногда 90 мкм. Утолщение коллагеновой пластинки связывают с нарушением функции фибробластов под влиянием инфекционных и других факторов. В собственной пластинке слизистой оболочки видна лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Отличительный признак — увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов.
Лимфоцитарный колит клинически протекает так же, как коллагеновый. Болеют, как правило, люди среднего возраста, одинаково часто мужчины и женщины. Длительность заболевания около трёх лет.
Этиология и патогенез неизвестны. Связь с инфекциями и питанием не установлена. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании слизистая оболочка не изменена. Микроскопическое исследование биоптатов выявляет лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки, деструкцию покровного эпителия, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Иногда лимфоцитарный колит переходит в коллагеновый.
Микроскопический колит. Этот термин ввели Рид и соавт. (1980 г.) на основании исследования больных с хронической диареей неясного генеза и признаками хронического воспаления в биоптате при неизменённой слизистой оболочке. Этот колит не имеет специфических клинических и морфологических проявлений, обнаруживаемые изменения могут носить вторичный характер. У части больных при повторном изучении биоптатов был обнаружен коллагеновый колит. На этом основании в клинической практике коллагеновый и микроскопический колит рассматривают как единое заболевание.
Радиационый колит. Широкое распространение лучевой терапии для лечения опухолей малого таза или брюшной полости иногда требует интенсивного облучения рядом расположенных органов, в частности, толстой кишки. После облучения возникает воспаление слизистой оболочки кишки, кровотечение, язвы.
Макроскопически в очагах поражения слизистая оболочка кишки зернистого вида, с кровоизлияниями и лучевыми язвами, покрытыми желтовато-белым налётом.
Микроскопически обнаруживают картину острого или хронического воспаления, крипт-абсцессы, очаги деструкции покровного эпителия, полнокровие сосудов. Характерные признаки радиационного колита:
скопление фибробластов среди клеток воспалительного инфильтрата;
появление очагов гиалиноза в собственной пластинке слизистой (предвестник развития в последующем стриктуры кишки);
наличие эндартериита в мелких артериях и артериолах.
Повреждение сосудов и склероз — признаки, объединяющие радиационный и ишемический колиты.
Дивертикулёз — заболевание с характерными выпячиваниями стенки толстой кишки. Большинство дивертикулов ложные, т.е. возникают за счёт дистопии слизистой оболочки и подслизистой основы между мышечными пучками. Генез дивертикулов пульсионный и, предположительно, связан с повышением внутрибрюшного давления при натуживании. Характерна множественность дивертикулов, обычно возникающих в месте прохождения артерий через мышечную оболочку.
Более широкая распространённость в развитых странах связана, вероятно, с особенностями пищевого рациона (бедная клетчаткой пища предрасполагает к запорам). Дивертикулёзом чаще болеют пожилые люди, в развитых странах 30% населения в возрасте 50 лет и 60% населения в возрасте 80 лет. Преобладает поражение сигмовидной кишки (85% случаев).
При дивертикулёзе возможно развитие дивертикулита.
Дивертикулит — воспаление стенки дивертикула, связанное с проникновением бактерий через слизистую оболочку, повреждённую каловыми камнями или страдающую от недостаточного кровоснабжения.
Основные симптомы: боль в животе, изменение частоты дефекации (запор или понос), кишечные кровотечения, общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз).
Осложнения дивертикулита:
межкишечные абсцессы, возникающие при переходе воспаления на околокишечную жировую клетчатку;
спаечная болезнь, сопровождающая воспаление окружающих кишку тканей;
перитонит (при разрыве стенки дивертикула);
сужение или полное закрытие просвета кишки вследствие кольцевого фиброза кишечной стенки.