ГЛАВА 14. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И ЭКСКРЕТОРНОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

печать

вернуться к списку статей

поставить закладку

Печень с желчевыводящими путями и поджелудочная железа — самые крупные железы пищеварения. Они близки топографически, участвуют в поддержании метаболизма, поэтому заболевания этих органов часто имеют общий патогенез.

Болезни печени

Печень выполняет много функций: трансформацию экзогенных (алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витаминов; синтез сывороточных белков и жёлчи, детоксикацию и выделение в жёлчь эндогенных продуктов обмена и ксенобиотиков.

В печени синтезируется 95–99% альбуминов, почти все α-глобулины и основная часть β-глобулинов плазмы крови. Это единственный орган, трансформирующий в орнитиновом цикле аммиак (продукт распада аминокислот) в нетоксичную мочевину. Участие гепатоцитов в жировом обмене, в основном, состоит в синтезе липопротеинов, гликопротеинов, фосфолипидов, холестерина, жёлчи и высших жирных кислот. Печень поддерживает нормальную концентрацию глюкозы в крови, осуществляя синтез гликогена, а также глюко- и неоглюкогенез.

Печень содержит купфферовские клетки. Они составляют более половины всех тканевых макрофагов и вместе с гепатоцитами и эндотелиоцитами помогают устранять из крови, доставляемой по воротной вене и печёночной артерии, разнообразные токсичные вещества и микроорганизмы. Дезинтоксикационная функция печени настолько эффективна, что некоторые лекарственные препараты назначают только в ректальных свечах или сублингвально, благодаря чему они сразу попадают в системный кровоток, минуя воротную вену, т.е. не разрушаясь в печени. Стероидные гормоны (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены, эстрогены), йодсодержащие гормоны щитовидной железы, вазопрессин, инсулин, серотонин, гистамин также разрушаются в печени. Этот орган депонирует жирорастворимые витамины А, D, E, К, а также активирует витамин D (25-гидроксилирование). В период внутриутробного развития здесь происходит гемопоэз. Кроме того, печень осуществляет синтез и расщепление гликогена, глюконеогенез, липонеогенез, дезаминирование и трансаминирование аминокислот, синтез большинства факторов коагуляционного гемостаза, гепарина и многих других веществ. Этот орган играет важную роль в пигментном обмене, поддержании параметров кислотно-основного состояния, служит одним из основных депо крови.

Структурно-функциональная единица печени — печёночный ацинус.

Печёночный ацинус образован сегментами прилежащих друг к другу классических гексагональных долек и имеет ромбовидную форму. У его острых углов проходят терминальные печёночные венулы, а у тупых углов — триады портальных трактов, от них внутрь ацинуса распространяются синусоиды. Ток крови в ацинусе направлен из центральных отделов к периферическим. Печёночный ацинус разделяют на следующие зоны:

 зона 1 (перипортальная), в ней гепатоциты получают кровь, богатую питательными веществами и кислородом и метаболически более активны, чем паренхиматозные клетки других зон;

 зона 2 (срединная или промежуточная);

 зона 3 (перивенулярная) удалена от осевых сосудов.

Факторов, способных нарушить работу печени, множество. Это метаболические, токсические, инфекционные (вирусные и микробные), циркуляторные факторы, а также развитие опухолей. Болезни печени чрезвычайно разнообразны. Они могут быть наследственными и приобретёнными, первичными (например, при вирусных гепатитах) и вторичными при генерализованных болезнях (туберкулёз, сепсис, алкогольная болезнь, опухоли другой локализации).

Клинико-лабораторные синдромы часто менее выражены, чем морфологические изменения в печени. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью прижизненного морфологического исследования — биопсии печени. Показания к проведению биопсии печени: установление диагноза, определение активности процесса и стадии болезни, оценка эффективности терапии, исключение других видов повреждения.

Для уточнения морфологических изменений и этиологии процесса используют специальные окраски. Так, жировую дистрофию гепатоцитов выявляют с помощью окрашивания замороженных срезов суданом III, накопление железосодержащих веществ — реакцией Перлса, включения вирусных частиц — окраской орсеином по Шиката, а также иммуногистохимическими методами, механизмы клеточных повреждений — с помощью электронной микроскопии. Специальные гистологические окраски позволяют определить наличие соединительной ткани (пикрофуксин по Гизону), амилоида (конго красный), гликогена (ШИК-реакция).

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Содержание раздела «Общие механизмы нарушения функций печени» смотрите в книге.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Синдром печёночно-клеточной недостаточности

Характерно повреждение и некроз гепатоцитов. Различают острую и хроническую формы.

● Причины острой формы: молниеносное (фульминантное) течение вирусного гепатита, лекарственные поражения печени (цитостатики, антибиотики, сульфаниламиды, хлороформ), гепатотропные яды (четырёххлористый углерод, яд бледной поганки, алкоголь, афлатоксины, соединения мышьяка и фосфора), переливание иногруппной крови, стеатоз печени, HELLP-синдром у беременных, септические состояния, ишемические повреждения печени (ДВС-синдром, острая сердечная недостаточность).

● Причины хронической формы: тяжёлое течение вирусного гепатита, циррозы, опухоли.

Печёночно-клеточная недостаточность имеет три стадии.

● Стадия 1 (компенсированная): снижение толерантности организма к токсическим воздействиям (например, к алкоголю).

● Стадия 2. Характерны слабость, непереносимость жирной и белковой пищи, кровоточивость, возможны желтуха, гипоонкотические отёки, снижение либидо. В крови падает концентрация альбуминов, α- и β-глобулинов, холестерина, глюкозы, что обычно сочетается с метаболическим ацидозом, гипергаммаглобулинемией, гиперкетонемией, гиперазотемией (за счёт соединений аммиака). Характерна гипернатриемия и гипокалиемия из-за ослабления внутрипечёночного разрушения альдостерона (гиперальдостеронизм). В крови повышена активность «печёночных» ферментов: аланин- и аспартатаминотрансферазы, глутаматдегидрогеназы.

● Стадия 3 (терминальная): тяжёлая полиорганная недостаточность, признаки приближающейся печёночно-клеточной комы.

Гепатаргия — синдром, характерный для тяжёлой печёночно-почечной недостаточности или печёночной интоксикации с нервно-психическими нарушениями, появлением печёночного запаха изо рта, возможным развитием печёночной комы.

Синдром портальной гипертензии

Причина — нарушение кровотока по воротной вене. Выделяют следующие варианты.

● Подпечёночный блок кровотока связан с тромбозом или компрессией (рубцами, опухолью, асцитической жидкостью) воротной вены, а также аномалиями её развития.

● Внутрипечёночный блок возможен при циррозе (около 70% всех случаев портальной гипертензии), опухолях, эхинококкозе, саркоидозе и других поражениях печени.

● Надпечёночный блок — затруднение венозного оттока от печени из-за компрессии или тромбоза печёночных вен, правожелудочковой недостаточности, перикардита.

Портальная гипертензия вызывает шунтирование крови через портокавальные анастомозы, расположенные в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, передней брюшной стенке (область пупка), нижней части прямой кишки (система геморроидальных вен). Варикозно расширенные вены могут быть источником кровотечений, иногда смертельных.

Снижение портального кровотока более чем в два раза приводит к асциту. Его развитию способствует высокое гидростатическое давление крови в сочетании с гипоонкией и повышением проницаемости микрососудов. Ослабление внутрипечёночного разрушения альдостерона — причина дополнительных водно-электролитных расстройств (гипернатриемия, гиперволемия, гипокалиемия).

Портокавальное шунтирование приводит к попаданию в системный кровоток токсичных веществ из пищеварительного тракта, нарушению синтеза белка и других функций печени. В наиболее тяжёлых случаях возможна шунтовая кома. Её развитие часто связано с употреблением богатой белками пищи (поступление в кровь продуктов гниения, в норме обезвреживаемых в печени).

Синдром гепатоцеребральной недостаточности

Прогрессирующая энцефалопатия вплоть до развития комы — следствие синдрома печёночно-клеточной недостаточности или портокавального шунтирования. Часто в результате сочетания массивного некроза паренхимы печени с портокавальным шунтированием, например, у больных циррозом печени.

Начальные признаки хронической печёночной энцефалопатии: эмоциональная неустойчивость, головокружение, тремор, снижение интеллекта. По мере ухудшения состояния возникают периоды психо-эмоционального возбуждения, делирия, сменяющиеся глубокой заторможенностью. Затем сознание становится спутанным (сопор). Развиваются дизартрия и атаксия, нарастает тремор, возможны желтуха, кровоточивость. От больных исходит характерный «печёночный» запах, связанный с выделением метилмеркаптана (последний образуется из метионина, накапливающегося из-за нарушения деметилирования в печени). При ухудшении состояния возникают симптомы приближающейся комы.