Посттрансплантационные поражения печени

После трансплантации органов возможно поражение печени в результате лекарственной токсичности, реакция «трансплантат против хозяина», а также неиммунологическое повреждение пересаженной печени.

● Лекарственная токсичность вызывает поражение паренхимы печени у каждого второго пациента, перенёсшего пересадку костного мозга. Обычно перед операцией проводят специальную нейтрализацию печени с помощью лекарственных препаратов. Клинические проявления лекарственной токсичности: увеличение массы тела, небольшая гепатомегалия, отёки, асцит, гипербилирубинемия, снижение выделения натрия с мочой. Морфологически определяют очаги некроза гепатоцитов, признаки холестаза. Исход зависит от тяжести повреждения печени, сопутствующих инфекций, наличия циркуляторных осложнений.

● Реакция «трансплантат против хозяина» бывает острой (в течение 10–50 дней после пересадки костного мозга) или хронической (более чем через 100 дней после операции).

◊ Острая реакция. Повреждение гепатоцитов вызвано прямым воздействием лимфоцитов донора. Выявляют выраженное в разной степени диффузное повреждение гепатоцитов, лимфо-макрофагальную инфильтрацию портальных трактов и жёлчных протоков.

◊ Хроническая реакция. Повреждение, воспаление и фиброз ограничены пределами портальных трактов. Повреждение захватывает не только эпителий жёлчных протоков, но и ветви воротной вены, где развивается лимфоцитарная инфильтрация, пролиферативные изменения внутренней оболочки.

● Неиммунологическое повреждение пересаженной печени — некроз и отторжение эндотелия синусоидов. Затем возникает гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов центров долек, мелкоочаговые некрозы, холестаз. При более тяжёлом поражении выражена инфильтрация портальных трактов, пролиферация эпителия жёлчных протоков и фиброз портальных трактов. Возможны тромбоз ветвей печёночной артерии и/или воротной вены, закупорка жёлчных протоков.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Заболевания жёлчного пузыря и жёлчных протоков (желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит) в России диагностируют у 30–38 человек на 100 тыс. населения, преимущественно у женщин 55–70 лет.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Камни в жёлчном пузыре (холелитиаз) обнаруживают у 10–20% взрослого населения развитых стран. Более 80% носителей камней десятилетиями не имеют никаких жалоб. Остальные пациенты отмечают чувство тяжести, постоянные или спастические боли (колики) в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, эпизоды желтухи при закупорке жёлчного протока камнем.

Факторы риска камнеобразования: пожилой возраст, женский пол, повторные роды, сахарный диабет, ожирение, применение оральных контрацептивов, резекция подвздошной кишки, наследственные факторы.

Предрасполагающие факторы: изменение состава жёлчи и её застой в жёлчном пузыре, инфекции желчевыводящих путей.

По составу различают следующие камни:

 холестериновые (чисто холестериновые и смешанные, соответственно на 50–100% состоящие из кристаллического моногидрата холестерина);

 пигментные;

 кальциевые.

Холестериновые камни составляют 80% всех камней при желчнокаменной болезни, более часты смешанные холестериновые камни.

Механизм камнеобразования состоит из двух этапов: образования органической матрицы и кристаллизации солей.

Макроскопически жёлчный пузырь увеличен, стенка его утолщена, уплотнена, слизистая оболочка имеет зернистый вид. В просвете пузыря — большое количество некрупных, в основном, не более 1 см светло-коричневых камней. На распиле отчётливо видно слоистое строение с чередованием слоёв тёмно-коричневых (жёлчные пигменты) и бледно-коричневых (холестерин). Чистые холестериновые камни обычно одиночны, округлой формы, бледно-жёлтого цвета, диаметром до 3 см и более, не тонут в воде. На распиле видны радиально расположенные кристаллы холестерина. Пигментные камни, как правило, множественные, тёмно-коричневые или чёрные, неправильной многоугольной формы, с неоднородной поверхностью, могут быть хрупкими или твёрдыми.

ХОЛЕЦИСТИТ

Содержание раздела «Холецистит» смотрите в книге.

ОПУХОЛИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

Доброкачественные опухоли исключительно редки, бывают эпителиальными (аденома, папиллома) и мезенхимальными (фиброма, липома), имеют типичное строение. Злокачественные опухоли — карциномы жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

● Карцинома жёлчного пузыря — редкая опухоль из эпителия жёлчного пузыря. Зона малигнизации чаще всего в дне или шейке пузыря. Встречается после 50 лет, у женщин в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте до 40 лет развивается у лиц с язвенным колитом или семейным аденоматозным полипозом. Клинические проявления неспецифичны, напоминают хронический холецистит, поэтому заболевание диагностируют поздно. Макроскопически опухоль может расти в виде бугристых или сосочковых масс, либо диффузно в стенку пузыря. В последнем случае она неотличима от хронического холецистита. Опухоль рано прорастает стенку пузыря, может врастать в соседние органы (печень). Гистологически характерно строение аденокарциномы, иногда — плоскоклеточного рака, что может быть результатом предшествовавшей плоскоклеточной метаплазии эпителия жёлчного пузыря.

● Карцинома жёлчных протоков возникает из эпителия жёлчных протоков у лиц старше 70 лет, несколько чаще у женщин. У пациентов с язвенным колитом уже в возрасте 40–50 лет риск развития карциномы выше в 10 раз. Макроскопически опухоль имеет вид узла, сосочковых разрастаний или растёт диффузно, часто в окружающие ткани. Несмотря на медленный рост, из-за своей стратегической локализации опухоль рано проявляется подпечёночной желтухой, болями, быстрым снижением веса. Возможна локализация в дистальной трети общего жёлчного протока (в области Фатерова соска) или в зоне слияния правого и левого печёночных жёлчных протоков. Микроскопически опухоль имеет строение аденокарциномы.