Ветряная оспа

Ветряная оспа (varicella) — острое инфекционное заболевание детей дошкольного и раннего школьного возраста, протекающее с пятнисто-везикулярной сыпью.

Этиология. Возбудитель болезни — ДНК-вирус из группы вирусов герпеса, идентичный вирусу опоясывающего лишая. Источник заражения — больной человек, передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём, изредка трансплацентарно. Вирус поражает слизистые оболочки, кожу и нейроны. Из эпителия дыхательных путей вирус проникает в кровь, где происходит его накопление и размножение. Затем возбудитель концентрируется в коже, где вызывает васкулиты с характерной сыпью. Вирус, проникший в сателлитные клетки ганглиев задних корешков спинного мозга, может долго пребывать в латентном состоянии и через много лет вызвать рецидив заболевания в виде опоясывающего лишая.

Морфология. Сыпь на коже и слизистой оболочке рта имеет вид небольших красных зудящих везикул, после подсыхания покрытых буроватой корочкой. Микроскопически в клетках шиповатого слоя вначале находят баллонную дистрофию, после гибели клеток возникают полости, а после отпадения корочек — мелкие язвы. В слизистой оболочке видны эрозии со скудными периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами и диапедезными кровоизлияниями в дне эрозии. Такие же изменения бывают во внутренних органах.

Осложнения связаны со вторичным инфицированием кожных высыпаний, чаще стафилококком.

Опоясывающий герпес

Возбудитель — тот же, что и при ветряной оспе. Заболевание возникает при активации вируса, существующего в латентной форме в ганглиях задних корешков спинного мозга. По чувствительным нервам вирус распространяется до иннервируемых ими участков кожи и мягких тканей. Возникает радикулоневрит, на коже и слизистых оболочках — везикулярные поражения с сильным зудом, жжением и острой болью, особенно интенсивными при вовлечении в процесс тройничного нерва. Иногда изменения развиваются в промежуточном мозге, что вызывает поражение лицевого нерва и боль в ушных раковинах.

Осложнения бывают, в основном, у лиц с пониженным иммунитетом в виде интерстициальной пневмонии, энцефалита, преходящего миелита. Исход благоприятный.

КОКЛЮШ

Коклюш (pertussis) — острое инфекционное заболевание детей с поражением дыхательных путей и развитием приступов спастического кашля.

Этиология. Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis, обнаруживаемая в отделяемом носоглотки. Заражение происходит воздушно-капельным путём.

Патогенез болезни во многом связан с токсинами возбудителя. Входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Заселение возбудителями бронхиального эпителия происходит с помощью гемагглютинина. Он связывается с углеводами на поверхности эпителия, а также с интегринами на поверхности макрофагов дыхательных путей, позволяя возбудителям проникать в эти клетки. Токсины палочки коклюша раздражают нервные рецепторы гортани. Возникающие импульсы формируют в ЦНС стойкий очаг раздражения, влияющий на дыхательный и другие вегетативные центры. При понижении порога возбуждения нервных центров и рецепторов достаточно ничтожного неспецифического раздражения, чтобы вызвать приступ спастического кашля. Клинические проявления: следующие друг за другом толчкообразные выдохи, затем судорожный глубокий вдох, выделение вязкой мокроты или рвота. Спазм гортани и бронхиальной мускулатуры ведёт к спазму периферических сосудов, застою в системе верхней полой вены, усиливающему нарушение кровообращения центрального происхождения и гипоксию. У грудных детей кашля не бывает, заболевание проявляется развитием апноэ и асфиксии. Длительность болезни — 1,5–3 мес.

Морфология. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемирована, покрыта слизью. Лёгкие эмфизематозно вздуты. Иногда возможен спонтанный пневмоторакс. Типичны разрывы и язвочки уздечки языка. Микроскопически в гортани, трахее и бронхах — серозное воспаление, в паренхиме лёгких — отёк, полнокровие, ателектазы, гиперплазия перибронхиальных лимфатических узлов. В головном мозге наблюдают отёк, мелкие периваскулярные кровоизлияния.

Осложнения зависят от присоединения вторичной инфекции с развитием панбронхита и перибронхиальной пневмонии.

Исход в настоящее время благоприятный. Изредка возможна смерть новорождённых от асфиксии (см. также главу 24).

АНТРОПОНОЗНЫЕ И ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РИККЕТСИОЗЫ

Риккетсиозы — группа антропозоонозов, вызываемых патогенными риккетсиями. Переносчики инфекции — вши, блохи и клещи, болеющие риккетсиозами. Кроме них, могут болеть дикие и домашние животные (резервуар инфекции в природе). Больной человек — источник инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные риккетсиозы — эндемические инфекции, их наблюдают только в соответствующих природных очагах.

Риккетсии открыты американским бактериологом Риккетсом, в честь его основоположник современного учения о риккетсиозах — бразильский бактериолог да Роха-Лима назвал возбудителей сыпного тифа риккетсиями. Большинство патогенных для человека риккетсий относят к родам Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella. Патогенные риккетсии образуют токсические вещества и вызывают гемолиз эритроцитов. Патогенез всех риккетсиозов, кроме Q-лихорадки, сходен.

Возбудители проникают в организм при укусе членистоногого-переносчика или заносе инфицированных фекалий в место укуса (например, при расчёсывании). Возбудитель активно размножается в эндотелии прилегающих капилляров; эта стадия раннего размножения составляет инкубационный период заболевания длительностью 7–10 сут. В месте укуса возникает реакция ГЗТ, иногда с лимфаденопатией. Первичный аффект отсутствует. Затем риккетсии проникают в лимфатические пути. До развития иммунных реакций основной барьер для возбудителей — фагоциты, преимущественно макрофаги. Однако неопсонизированные риккетсии способны выживать и размножаться в их цитоплазме, так как синтезируют фосфолипазы, разрушающие фагосомы. Вследствие этого развивается воспаление лимфатических узлов. Через 7–10 сут возбудитель проникает в кровь, внедряется в клетки эндотелия.

Активное размножение риккетсий в ядрах и цитоплазме эндотелиальных клеток вызывает васкулиты с образованием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. Поражённые клетки содержат риккетсии (тельца включений, или клетки Музера). Распространение возбудителя вызывает генерализованное поражение сосудов. Клинические проявления: пятнисто-папулёзная сыпь, в сосудах — диссеминированный тромбоз с развитием ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях.

Генерализованное поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отёков и кровоизлияний, развитию гипотензивного шока. Повреждение эндотелиоцитов активирует свёртывающую систему крови, возможно развитие ДВС-синдрома. Причины смерти — острая сердечная недостаточность, реже поражение ЦНС.

Классификация. Выделяют следующие виды риккетсиозов:

 сыпной (вшино-блошиный) тиф, вызываемый R. prowazekii и R. typhi;

 эндемический (крысиный) сыпной тиф;

 пятнистая лихорадка Скалистых гор;

 марсельская лихорадка, вызываемая R. conorii;

 клещевой сыпной тиф;

 североавстралийский тиф;

 везикулярный (осповидный) риккетсиоз;

 лихорадка цуцугамуши;

 ку-лихорадка;

 волынская лихорадка;

 клещевой пароксизмальный риккетсиоз (окопная лихорадка).

В патологии человека большое значение имеют эпидемический и эндемический сыпной тиф, а также ку-лихорадка.

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф — острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространённой розеолёзно-петехиальной сыпью. Заболевание относят к группе особо опасных инфекций. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно, чаще его диагностируют весной и летом. Наибольшая эпидемия зарегистрирована в России в 1914–1922 гг., когда заболело более 25 млн человек и 3 млн погибло.

Первое клинико-эпидемическое описание заболевания принадлежит Фракасторо (1546 г.). Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны О.О. Мочутковским (1876 г.) в опыте самозаражения кровью больного.

Этиология. Возбудитель — риккетсия Провацека (R. prowazekii), источник инфекции — больной человек, начиная с последних 2–3 дней инкубационного периода и до 7–8 сут после нормализации температуры тела. Путь передачи — трансмиссивный, переносчик — платяные, реже головные вши. Входные ворота инфекции — мелкие повреждения кожи.

Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека, при укусе она заражает здоровых лиц, выделяет инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчёсывает кожу, втирает риккетсий и они попадают в кровоток. Длительность инкубационного периода — 7–14 дней.

Попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов, особенно продолговатого мозга. Риккетсии обладают сродством к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, далее происходит их поглощение эндотелиоцитами путём эндоцитоза, размножение в эндотелиоцитах и разрушение последних. Возникает сегментарный или круговой некроз сосудистой стенки и периваскулярная гранулематозная воспалительная реакция. Выделение эндотоксина активирует калликреин и кинины, вызывая местное свёртывание крови.

По мере распространения возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер. На коже появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Возрастает проницаемость сосудов, это ведёт к отёкам и геморрагиям с развитием шока. Характерны поражения ЦНС: менингоэнцефалит, параличи и парезы сфинктеров. Генерализованный васкулит связан с токсикопаралитическим поражением мелких сосудов, последовательным угнетением вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников, что приводит к падению АД, нарушению сердечной деятельности, дыхания и смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении иммунитета вызывать рецидивы в виде болезни Брилля–Цинссера. При этом болезнь протекает значительно легче.

Морфология. Макроскопически характерных изменений нет. На коже и конъюнктиве глаз — красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отёчные, головной мозг полнокровный, увеличена и полнокровна селезёнка, преимущественно жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Основной морфологический субстрат болезни — генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания обнаруживают набухание, деструкцию и слущивание эндотелия. Возникает деструктивный эндоваскулит. В артериолах и капиллярах в очагах деструкции образуются тромбы (деструктивный эндотромбоваскулит). Затем нарастает пролиферация эндотелия, адвентициальных клеток, перицитов (деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит). В стенках сосудов возникают лимфоидные инфильтраты, включающие единичные нейтрофилы. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков (сыпнотифозные гранулёмы Попова, впервые описаны им в ЦНС в 1875 г.). Эти гранулёмы — наиболее типичный признак сыпного тифа. Их обнаруживают во всех органах, за исключением печени, селезёнки, лимфатических узлов и костного мозга, в разных органах они могут иметь особенности. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулём. При тяжёлом течении преобладают некротические васкулиты со множественными геморрагиями.

В мозговых оболочках возникают отёк, полнокровие, незначительная инфильтрация (серозный менингит). В головном мозге на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2 нед находят гранулёмы. Их локализация — серое вещество продолговатого мозга и моста, ножки мозга, подкорковые узлы, задняя доле гипофиза. Наблюдают также дистрофию нейронов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Такие изменения типичны для энцефалита и исчезают на 6 нед заболевания. В симпатической нервной системе — сходные воспалительные изменения с более выраженным поражением нейронов (ганглионит).

В сердце наблюдают интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулём. Реже воспаление носит диффузный характер. Возможно поражение артерий крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже — поражение мышечной оболочки и тромбоз. Это вызывает нарушения гемодинамики в различных органах с развитием гангрены, инфарктов, кровоизлияний.

В эндокринных железах — межуточное воспаление, васкулиты, гранулёмы. В мозговом веществе надпочечников — очаги некрозов и кровоизлияния.

Клинические проявления эпидемического сыпного тифа: лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь на туловище, позднее — на конечностях. При осмотре отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Ранний признак — энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (у 90% больных). Сосуды склер инъецированы («синдром кроличьих глаз»). На третьи сутки возникают пятна Киари–Авцына (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). В начале заболевания лихорадка постоянная, а с 9–11 сут — ремиттирующая. На высоте заболевания температура тела достигает 40–41 °C.

Осложнения. Поражение прессорных систем и миокарда у больных вызывает стойкую гипотонию. Часто развиваются трофические нарушения в коже и подкожной клетчатке, где от незначительного давления возникают очаги некроза — пролежни, олеогранулёмы. Поражение шейных симпатических узлов и угнетение секреции слюнных желёз — причины вторичного инфицирования (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис).

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от острой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах. Наивысшую летальность наблюдают у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая. Смертность при отсутствии лечения составляет 10–60%.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор — риккетсиоз, передаваемый с помощью клещей американского континента. После укуса клеща во входных воротах образуется маленький струп. Риккетсии проникают в кровь, возникает виремия и специфическое поражение эндотелия, где размножаются возбудители. Возникает генерализованный васкулит, его проявления —геморрагическая сыпь на коже. Микроскопически в элементах сыпи видны поражённые микроциркуляторные сосуды с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярно — гранулематозное воспаление с отложением фибрина и развитием некроза, напоминающее сыпнотифозное. Васкулит приводит к тромбозу, особенно в мелких сосудах пальцев, а также во внутренних органах.

Осложнения. В головном мозге тромбоз более крупных артериол вызывает демиелинизацию нервной ткани и инфаркты мозга. В лёгких возможны пневмониты, на этом фоне нередко присоединение вторичной инфекции. Прогноз в целом благоприятный.

Ку-лихорадка

Ку-лихорадку (крымскую, или среднеазиатскую) вызывают коксиеллы. Это заболевание, как и другие риккетсиозы, поражает сосуды микроциркуляторного русла. Во внутренних органах, в том числе, селезёнке, печени, костном мозге возникают периваскулярные, в основном, макрофагальные гранулёмы. Характерно развитие интерстициальной пневмонии, сходной с вирусной пневмонией.

Лихорадка цуцугамуши

Лихорадка цуцугамуши — риккетсиоз, напоминает более лёгкий вариант сыпного тифа, вызываемый другими риккетсиями. Васкулиты без выраженного фибриноидного некроза стенок сосудов и без тромбоза развиваются лишь в относительно небольшом количестве микрососудов, поэтому сыпь кратковременная, нередко отсутствует. Часто бывает лимфаденопатия. Во внутренних органах возможно гранулематозное воспаление. Прогноз благоприятный.