Заболевания и опухоли из придатков кожи

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри (acne vulgaris, comedo) — широко распространённые поражения кожи. Акне — полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желёз, бывает у 80% подростков и лиц молодого возраста. Акне поражает людей обоего пола (до 35% подростков мужского пола и 23% — женского). У мальчиков течение заболевания более тяжёлое.

В этиологии заболевания важны микроорганизмы, вызывающие воспаление сальных желёз:

 Propionibacterium acne;

 Staphylococcus epidermidis и другие кокки;

 липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P. ovale et orbiculare).

Роль P. acne в возникновении обыкновенных угрей особенно важна. Тяжело протекающие варианты, например, шаровидные угри, приводят к образованию глубоких шрамов.

Опухоли придатков кожи

Опухоли придатков кожи могут быть доброкачественными и злокачественными. Они развиваются из элементов волосяного фолликула (трихоэпителиома), сальных желёз (аденома, рак), потовых желёз (эккринная порома, цилиндрома, сирингома, папиллярная сирингоцистаденома).

Среди клеток многочисленных структурных компонентов дермы, не принадлежащих к придаткам кожи, выделяют гладкомышечные клетки, перициты, фибробласты, элементы нервной ткани и эндотелий. Все эти клетки могут стать источниками опухолевого роста. В большинстве случаев опухоли кожи, происходящие из этих тканевых элементов, не отличимы от аналогичных опухолей других локализаций.

● Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующаяся гемангиома, ангиофиброматоз) чаще возникает на нижних конечностях. Опухоль имеет вид рыжевато-коричневой плотной папулы или узелка, его диаметр обычно менее 1,5 см. Дерматофиброма, в отличие от узловой формы меланомы, при сжимании с боков бывает вдавлена внутрь. Меланома, напротив, при сжатии выбухает над поверхностью кожи. Микроскопически видны многочисленные капилляры, между ними — соединительная ткань с веретёнообразными фибробластами. Последние расположены в виде скоплений и образуют ритмичные завихрения — «муаровые» структуры. Обнаруживают гистиоциты с пенистой цитоплазмой, гигантские клетки Тутона, гемосидерофаги.

● Выбухающая дерматофибросаркома — злокачественный аналог дерматофибромы. Эта высокодифференцированная первичная фибросаркома кожи растёт медленно. Характерны инфильтрирующий рост и склонность к рецидивам, метастазы редки. Внешне опухоль — плотный, чётко ограниченный узелок или скопление выступающих узелков внутри плотной бляшки, способной к изъязвлению. Микроскопически в ткани опухоли обнаруживают обилие клеток — опухолевых фибробластов, формирующих фигуры завихрений. Митозов мало. В отличие от дерматофибромы, эпидермис обычно становится более тонким.

Сосудистые опухоли дермы

Эти опухоли включают доброкачественные новообразования (капиллярные и кавернозные гемангиомы, см. рис. 25-4), пороки развития (капиллярная гемангиома), многоочаговые ангиопролиферативные поражения (саркома Капоши), злокачественные сосудистые опухоли (ангиосаркомы). Учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, из злокачественных опухолей наиболее важна в настоящее время саркома Капоши.

Рис. 25-4. Кавернозная гемангиома. В дерме видны крупные, неправильной формы полости, выстланные уплощенным эндотелием; в полостях содержатся эритроциты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Саркома Капоши вызывает появление на кистях и стопах множественных болезненных, иногда симметричных и сливных узлов, склонных к изъязвлению. Микроскопически отмечают большое количество сосудов, обычно капиллярного типа. Многие тонкостенные сосуды резко расширены и переполнены кровью. Иногда преобладает пролиферация лимфатических сосудов. Характерны разрастания веретёнообразных клеток, связанных со стенками сосудов и образующих пучки. В опухоли нередки фокусы некроза, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация. Возможна генерализация с появлением узлов опухоли в органах желудочно-кишечного тракта, лёгких, лимфатических узлах.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Дерматозы — основная группа заболеваний кожи. Роль инфекционных агентов в их возникновении, как правило, невелика.

КРАПИВНИЦА

Крапивница (urticaria) — внезапное распространённое высыпание на коже зудящих отёчных бляшек, окружённых зоной артериальной гиперемии, с последующим образованием волдырей. В большинстве случаев крапивница — следствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов.

Для крапивницы характерен отёк, затрагивающий глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку. По данным эпидемиологических исследований, один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10–30% населения. Очаговые изменения возникают и исчезают в течение нескольких часов (обычно менее 1 сут). Изредка они остаются на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варьируют от маленьких зудящих папул до больших отёчных бляшек. Возможно их слияние с образованием угловых, линейных или арочных фигур. Высыпания при крапивнице чаще расположены на коже туловища, дистальных отделах конечностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать неспособность к удалению антигена, вызывающего крапивницу, или быть осложнением основного заболевания.

Гистологические признаки крапивницы иногда настолько неуловимы, что во многих биоптатах картина идентична нормальной коже. Чаще в поверхностных слоях дермы определяют перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток и редких нейтрофилов. В составе таких инфильтратов (особенно в срединных отделах дермы) можно обнаружить эозинофилы. Коллагеновые волокна выглядят более разобщёнными, чем в нормальной коже, что говорит об отёке дермы. Отёчная жидкость в гистологических препаратах не окрашена. Поверхностные лимфатические сосуды всегда расширены.

В большинстве случаев крапивница — следствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов. Причин дегрануляции много, диагноз крапивницы затрудняет именно разнообразие ситуаций, её вызывающих. Чаще дегрануляцию вызывают антигены, она связана с сенсибилизацией специфическими IgE-антителами. IgE-независимая форма крапивницы может возникнуть под влиянием веществ, непосредственно приводящих к дегрануляции тучных клеток: опиатов, определённых антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных веществ. Другая причина появления IgE-независимой крапивницы — действие аспирина, подавляющего синтез простагландинов из арахидоновой кислоты.

Наследственный ангионевротический отёк кожи также относят к IgE-независимой форме. Это хроническое заболевание проявляется в виде рецидивирующих отёков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Причина заболевания — наследственно обусловленный дефицит или функциональная неполноценность ингибитора первого компонента комплемента (С₁-ингибитора). Такой дефект приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов системы комплемента (крапивница, опосредованная комплементом).

Выделяют следующие виды крапивницы.

● Иммунологически обусловленная: анафилактический, цитотоксический, иммунокомплексный типы.

● Анафилактоидная: вызванная медиатор-высвобождающими агентами и аспиринзависимая.

● Физическая: дермографическая (механическая), температурная (холодовая и тепловая), холинергическая, солнечная, контактная, вибрационная.

● Другие виды крапивницы: идиопатическая, пигментная, инфекционная, системный мастоцитоз, кожные формы васкулитов и других системных заболеваний, паранеопластическая крапивница, эндокринная, психогенная.

● Наследственные формы крапивницы: наследственный ангионевротический отёк, синдром, включающий крапивницу, амилоидоз и глухоту, нарушение метаболизма протопорфирина 9, наследственная холодовая крапивница, дефицит С_3b-инактиватора.