Нарушения пигментации кожи

Эта патология проявляются уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли — меланомы.

Меланоциты расположены в базальном слое эпидермиса, их количество неодинаково в разных участках кожи. В их предшественниках — меланобластах под влиянием тирозиназы в специальных органеллах — меланосомах из тирозина через ряд промежуточных стадий происходит синтез пигмента меланина. В меланосомах меланин выделяется во внеклеточное пространство, где его захватывают кератиноциты. В этих клетках лизосомальные ферменты расщепляют меланин. Главное назначение меланина — защита подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе, интенсивность загара у лиц с белой кожей) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с содержанием в них меланина.

● Альбинизм (лейкодерма) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в меланобластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

● Витилиго — нарушениепигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

● Веснушки — маленькие (1–10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

● Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) — избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).

● Лентиго — гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовая облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление — маленькие (5–10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак — линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Пигментный невус

Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) — частое доброкачественное поражение кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.

Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований — куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса.

Разновидности невусов согласно классификации ВОЗ: пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, или веретёноклеточный, невус из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментный невус, фиброзная папула носа (инволюционный невус), голубой невус, клеточный голубой невус.

● Пограничный (юнкциональный) невус — поверхностная форма новообразования, отражающая раннюю стадию его развития. Такой невус существует с рождения или возникает в молодом возрасте чаще на коже ладоней и подошв. Характерно наличие чётко отграниченных гнёзд невусных клеток в нижней части эпидермиса.

● Внутридермальный невус («отдыхающий» невус, неактивный невус, родинка, родимое пятно) бывает наиболее часто. Родинка — одна из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Это маленькая (менее 6 мм в диаметре) рыжевато-коричневая однородно пигментированная плотная папула, имеющая, как правило, хорошо очерченные закруглённые границы. Поверхность выпуклая, бородавчатая, полушаровидная. Невусные клетки формируют гнёзда и тяжи в средней и нижней частях дермы, их нет в сосочковом и подсосочковом слоях. Клетки невуса крупные, различной формы и величины. Наличие крупных клеток с одним или несколькими мелкими ядрами в их центральной части, расположенными розеткообразно, свидетельствует о доброкачественном течении новообразования.

● Дермоэпидермальный (сложный) невус — возвышающийся над кожей очаг поражения различной степени пигментации в виде бляшки или напоминающий папиллому (рис. 25-1). Гнёзда невусных клеток расположены как в эпидермисе, так и в дерме. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дермоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождает процесс, называемый созреванием. Невусные клетки, расположенные ближе к поверхности кожи, — менее зрелые. Они имеют более крупные размеры, кубовидную форму, тенденцию к синтезу меланина и формированию гнёзд. Более зрелые невусные клетки расположены глубже, их отличают меньшие размеры. Они растут тяжами, синтезируют небольшое количество меланина или совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине новообразования, где они часто приобретают веретёновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. Для них характерны прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы. Папилломатозные или полипозные сложные невусы часто богаты сосудами. Баллоноклеточный невус — редкое новообразование; невусные клетки в дерме или дерме и эпидермисе имеют светлую цитоплазму и увеличены примерно в 10 раз по сравнению с обычными клетками.

Рис. 25-1. Невус сложный. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, невусные клетки образуют гнёзда в дерме (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

● Галоневус (невус Сеттона) — пигментированный невус, окружённый зоной депигментации, его встречают чаще на коже спины у детей и молодых людей. Может спонтанно регрессировать, оставляя депигментированный участок. В ранней стадии развития невусные клетки в виде гнёзд расположены в верхней части дермы и дермоэпидермальной зоне. Вблизи эпидермиса и в его нижних слоях, а также среди невусных клеток отмечают густой лимфомакрофагальный инфильтрат. В поздних стадиях происходит почти полное замещение невусных клеток воспалительным инфильтратом. Периневусная депигментация вызвана потерей меланина при разрушении меланоцитов. В этом участвуют, по-видимому, макрофаги инфильтрата. Кроме того, у пациентов с галоневусом обнаружены циркулирующие антитела против клеток злокачественной меланомы.

● Гигантский пигментный невус — врождённый, он расположен на волосистой части головы, туловище и конечностях. Густые скопления невусных клеток пронизывают дерму и врастают в её глубокие слои. Характерен высокий риск малигнизации, начиная с дермоэпидермальной зоны.

● Эпителиоидный, или веретёноклеточный невус (ювенильная меланома, невус Шпитца) наблюдают, главным образом, на лице. Он имеет вид плоского или полушаровидного одиночного узелка, поверхность может быть папилломатозной. Цвет — от бледно-красного до желтовато-серого. Вокруг очага часто видны телеангиэктазии. Малигнизация редка. Гистологически ювенильный невус напоминает злокачественную меланому в ранней стадии развития. Невусные клетки в виде гнёзд и тяжей расположены в верхних отделах дермы, они крупные, с хорошо выраженной светлой пенистой цитоплазмой и округлым эксцентрично лежащим ядром. Пигмент в клетках невуса обнаруживают редко. В нижних отделах дермы клетки приобретают веретёновидную форму. Характерный признак, отличающий невус от меланомы, — наличие многоядерных гигантских клеток типа Тутона с гомогенной базофильной цитоплазмой. В дерме — большое количество сосудов, кровоизлияния, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация.

● Голубой невус (синий невус Ядассона, монгольское пятно). Невусные клетки расположены глубоко в дерме, не связаны с эпидермисом. Характерная окраска — оптический эффект, зависящий от глубины расположения пигментированных клеток. Голубой невус чаще бывает на лице, тыле кистей, спине, в крестцовой области. Он имеет вид одиночных плотноватых округлых или овальных образований с чёткими границами, от светло-серого до тёмно-синего цвета, плоских или слегка возвышающихся над поверхностью кожи. Малигнизация редка. При гистологическом исследовании в средних и глубоких отделах дермы обнаруживают скопления удлинённых тонких, слегка ветвящихся клеток. Это ДОФА-положительные меланоциты, содержащие большое количество гранул меланина. Клетки расположены под эпидермисом и в подкожном жировом слое, между коллагеновыми волокнами параллельно поверхности кожи.

● Клеточный голубой невус. Клеточные скопления состоят из крупных веретёнообразных клеток с овальными ядрами и массивной цитоплазмой, содержащих мало меланина. Обнаруживают многоядерные гигантские клетки, воспалительный инфильтрат.

На фоне невусов может возникнуть опухоль — злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус.

Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 175 лет назад, однако истинный предшественник злокачественной меланомы был детально исследован только в 1978 г. Кларк (W.H. Clark) и соавторы подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичные невусы) крупнее других, могут превышать 12 мм. Это плоские бляшки с неровной поверхностью, иногда неправильной формы, немного выступающие над прилежащей кожей. Пигментация неравномерна, цвет образования — от светло-кофейного до тёмно-коричневого. Иногда диспластичный невус может быть беспигментным.

При микроскопическом исследовании обнаруживают клетки, аналогичные клеткам сложного невуса, однако имеющие признаки аномального роста. Видны горизонтально расположенные крупные, нередко сливные внутриэпидермальные гнёзда невусных клеток. Отмечают меланоцитарную гиперплазию, лентигиозные изменения эпидермиса. Атипия невусных клеток проявляется в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Под невусными клетками в дерме характерна пластинчатая гиперплазия: концентрический или пластинчатый фиброз, воспалительный инфильтрат, расширение капилляров и венул. Важный признак, позволяющий исключить меланому, — отсутствие инфильтративного роста меланоцитов к поверхностным слоям эпидермиса.

Диспластичные невусы возникают в любом месте и любом возрасте, их количество может превышать сотню. Эти новообразования, как правило, бывают в семьях с синдромом наследственной меланомы, для него характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Вероятность развития у таких лиц меланомы в возрасте старше 59 лет составляет 56%. Диспластичные невусы могут возникать и как самостоятельное заболевание. В этом случае большинство из них — стабильные (доброкачественные) новообразования.

Аутосомно-доминантный тип наследования меланомы и диспластичного невуса связан с геном CMM1 (melanoma-susceptibility gene), локализованном в хромосоме 1р36. Также имеют значение мутации гена-регулятора клеточного цикла p16INK4a, гена циклин-зависимой киназы CDK4 (хромосома 12q14). Дефект гена CDKM2A (известного также как CMM2), локализованного в хромосоме 9р21, характерен для ранней стадии опухоли. Делеции PTEN/MMAC1 в 10g23.3 и AIM1 в 6q21 хромосомах, мутации гена ras выявляют на более поздних стадиях прогрессии опухоли. В инвазивном росте и метастазировании играют роль нарушения адгезивных молекул — кадгеринов и интегрина α(v) β(3). Изменения металлопротеаз матрикса дермы могут способствовать инвазии и продвижению клеток меланомы.