Предраковые заболевания кожи

Актинический кератоз — очаги поражения кожи обычно менее 1 см в диаметре. Их цвет — от рыжевато-коричневого до красного или телесного, консистенция весьма грубая (наподобие наждачной бумаги). Иногда в таких поражениях вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог. Чаще поражены открытые участки кожи: лицо, предплечья, тыльная сторона кистей. Такие же поражения возникают иногда на губах (актинический хейлит). При актиническом кератозе клеточная атипия возникает, в основном, в нижних слоях эпидермиса. Дерма содержит утолщённые эластические волокна (эластоз дермы), что расценивают как возможное нарушение продукции эластических волокон повреждёнными солнечным излучением фибробластами. Отмечают утолщение рогового слоя, в отличие от нормальной кожи, ядра в клетках этого слоя сохранены. Высокий риск малигнизации в очагах актинического кератоза — показание к хирургическому иссечению.

Кожный рог (акрохордон, кератома роговая) — плоскоклеточная доброкачественная опухоль кожи в виде конического или линейного тёмного образования, состоящего из плотных роговых масс. Чаще возникает на открытых участках тела. Микроскопически в основании роговых масс выражены акантотические разрастания эпидермиса, в подлежащей дерме — густой лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Болезнь Боуэна чаще развивается в коже половых органов, век и туловища. Её расценивают как внутриэпителиальный (внутриэпидермальный) плоскоклеточный рак (карцинома in situ). Макроскопически имеет вид чётко ограниченных красных бляшек с шелушением, возможно изъязвление. Микроскопически характерны гипер- и паракератоз, акантоз, иногда многоядерные гигантские и крупные овоидные клетки (педжетовы), атипические митозы. Межклеточные мостики сохранены. В подлежащей дерме — выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат. При длительном существовании возможен инвазивный рост с развитием малодифференцированного эпидермоидного рака.

Эритроплазия Кейра, как и болезнь Боуэна — разновидности интраэпителиального рака. Эритроплазия Кейра — болезнь Боуэна с локализацией на слизистых оболочках.

Болезнь Педжета — вариант внутриэпидермального рака, расположен вблизи выхода протоков молочной железы в ореоле соска. Макроскопически имеет вид экземоподобной бляшки. Микроскопическая особенность — наличие атипичных округлых клеток со светлой цитоплазмой (клетки Педжета). Опухоль обнаруживают и в других областях, где есть апокриновые железы.

Лейкоплакия — предраковое заболевание слизистой оболочки с её очаговым ороговением.

Меланоз предраковый Дюбрейля — предраковое заболевание, обусловленное пролиферацией анапластических меланоцитарных клеток в эпидермисе и волосяных фолликулах.

Злокачественные эпителиальные опухоли

Молекулярный механизм развития новообразований кожи до конца не ясен. Доказано, что важную роль в возникновении и прогрессировании кожных опухолей играют дефекты иммунной системы, лишающие её возможности в полном объёме контролировать опухолевый рост. Для канцерогенеза характерны дефекты обеих ветвей иммунитета — наследственной и адаптивной. Важнейший фактор возникновения и прогрессирования роста кожных опухолей — иммуносупрессия. Она вызвана как повреждением механизмов противоопухолевого иммунитета пациента, так и структурой самой опухоли. Таким образом, активному развитию и прогрессированию кожных новообразований способствуют иммуногенетические особенности организма и последствия ослабленного противоопухолевого иммунитета.

Предрасполагающие к малигнизации факторы: солнечное излучение, промышленные канцерогенные вещества (в частности, в смолах и маслах), хронические язвы кожи, остеомиелит с наличием кожных свищей, рубцы после ожогов, поглощение кожей соединений мышьяка, воздействие ионизирующей радиации.

Общепризнанная экзогенная причина плоскоклеточного рака кожи — воздействие ультрафиолетовой части солнечного излучения на кератиноциты с повреждением их ДНК. Солнечный свет, по-видимому, обладает также непосредственным иммуноподавляющим действием на кожу, нарушает нормальную контрольную функцию антигенпредставляющих отростчатых клеток Лангерханса. Последовательности ДНК определённых вирусов (например, вируса папилломы человека ВПЧ36) недавно обнаружены в ДНК, извлечённой из потенциальных клеток — предшественников плоскоклеточного рака. Таким образом, возникновению новообразований кожи может способствовать хроническая вирусная инфекция. Наконец, ряд химических агентов обладает прямым мутагенным эффектом (выработка аддуктов ДНК с последующей активацией онкогенов).

Плоскоклеточный рак кожи — злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. Морфологически она имеет вид плотной бляшки или узла, склонного к изъязвлению и инфильтрации подлежащих тканей. Гистологически характерны пласты атипичного эпидермоидного эпителия, причём межклеточные мостики сохранены. Выделяют рак с ороговением, без ороговения, веретёноклеточный рак, светлоклеточный рак типа аденоидного (со структурами, напоминающими железы). Лишь около 5% случаев инвазивного рака кожи вызывают метастазы в региональные лимфатические узлы. При прогрессии опухоли рак метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Базальноклеточный рак кожи (базалиома) — наиболее частая злокачественная опухоль кожи, развивается из базальных клеток эпидермиса и волосяных фолликулов. Характерен местный рост с ограниченной деструкцией окружающих тканей. Микроскопически видны полиморфные тяжи и комплексы мелких интенсивно окрашенных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, изредка — митозы. В типичных случаях отмечают феномен «скапливания». Скопления и тяжи опухолевых клеток «сползают» с базальных слоёв эпителия, как капли, проникая в дерму.

Базальноклеточный рак обладает выраженным инфильтрирующим ростом, часто рецидивирует, но, как правило, не даёт метастазов, поэтому правильнее отнести базалиому к опухолям с местнодеструирующим ростом. В основном, базалиома появляется на участках тела, постоянно подверженных солнечному облучению (лицо и шея), бывает множественной. С одинаковой частотой опухоль диагностируют у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Заболеваемость базальноклеточным раком кожи резко возрастает у людей с пониженным иммунитетом (например, после иммуносупрессивной терапии), при наличии дефектов репарации ДНК.

Макроскопически новообразование представлено бляшкой с жемчужным оттенком, иногда пигментированной. Возможно изъязвление опухоли с формированием обширной глубокой язвы (ulcus rodens — язва с поверхностным разъеданием). Микроскопически характерны полиморфные тяжи и комплексы мелких, интенсивно окрашенных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса (рис. 25-3). По периферии тяжа они имеют призматическую форму, в толще его — полигональную. Отмечают митозы, в типичных случаях — феномен «скапливания».

Рис. 25-3. Солидный базальноклеточный рак. Различной формы и величины тяжи и ячейки тесно расположенных базалиоидных клеток, окружённых по периферии вытянутыми клетками в виде характерного «частокола» (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Выделяют многоочаговый и узловой типы роста базальноклеточного рака, а также варианты его гистологической дифференцировки, сходные с придатками кожи (аденоидная базалиома, пигментированная, трихобазалиома и др.).

Для базальноклеточного рака характерен выраженный дисбаланс в соотношении Th₁/Th₂ субпопуляций периферической крови. Такой дисбаланс и другие показатели противоопухолевого иммунитета различны у больных с иммунологическими фенотипами этого рака.

Рак из тактильных клеток (осязательных клеток Меркеля) — редкая опухоль из малочисленных механорецепторов эпидермиса. Эти клетки относят к производным нервного гребня. Рак из клеток Меркеля возникает чаще в области головы и шеи, даёт ранние отдалённые метастазы. Паренхима новообразования состоит из мелких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы нейросекреторного типа. Эта первичная опухоль эпидермиса может напоминать метастатическую мелкоклеточную карциному лёгкого или лимфомы, протекающие с поражением дермы.

Метатипический рак кожи — эпителиальная опухоль, занимающая промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным раками кожи. Эта опухоль имеет гистологические черты базалиомы и плоскоклеточного рака и способна к метастазированию.