Объёмные внутричерепные заболевания

Любое поражение, вызывающее увеличение объёма головного мозга (опухоль, абсцесс, кровоизлияние), ликвора или крови в полости черепа, приводит к возрастанию внутричерепного давления. О его повышении говорят при давлении спинномозговой жидкости более 200 мм вод.ст. Чем быстрее увеличение объёма поражения, тем быстрее ухудшается состояние пациента, зависящее также от степени деформации и смещения мозга.

При повышенном давлении ликвора, вызванном расширением объёмного внутричерепного поражения, осложнения развиваются в определённой последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального пространства над поверхностью полушарий, уплощение извилин мозга, сужение борозд, уменьшение бокового желудочка на стороне объёмного патологического образования и расширение — на противоположной. Затем возникает латеральное смещение срединных структур (межжелудочковой перегородки, передних мозговых артерий и третьего желудочка). Наконец, формируются внутренние мозговые грыжи — надмозолистая (подсерповая), транстенториальная и тонзиллярная.

● Надмозолистая, или подсерповая грыжа — выпячивание поясной извилины под свободным краем мозгового серпа.

● Транстенториальная грыжа — выпячивание мозговой ткани медиальной части височной доли под свободным краем намёта мозжечка. Характерно сдавление III пары черепных нервов, разрушение ядер III и IV нервов, что приводит к нарушению движения глаз. Вокруг водопровода мозга и в области среднего шва — многочисленные периваскулярные кровоизлияния (вторичные кровоизлияния в мозговой ствол, или кровоизлияния Дюре) .

● Тонзиллярная грыжа — выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, происходит повреждение в нём дыхательного центра и развитие апноэ. Грыжа миндалин мозжечка вызывает нарушение тока ликвора через IV желудочек, дальнейшее нарастание внутричерепного давления и, следовательно, формирование «порочного круга».

Набухание и отёк мозга

Набухание, отёк и разжижение мозга — стадии одного процесса. Их развитие происходит в различной последовательности (первичное набухание с последующим вторичным отёком или первичный отёк с последующим вторичным набуханием). Иногда отёк и набухание возникают одновременно. В англо- и франкоязычной литературе понятия «набухание» и «отёк» мозга тождественны.

Набухание и отёк мозга — патологическое увеличение объёма тканей мозга (местное или диффузное, одного или обоих мозговых полушарий) вследствие накопления в них воды. Мозг считают набухшим, если разница между вместимостью черепа и объёмом мозга меньше 8%. Набухание и отёк мозга возникают при различных патологических процессах: опухолях, абсцессах мозга, черепно-мозговых травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии, тяжёлых интоксикациях и других процессах, определяя, в большинстве случаев, прогноз заболевания.

Патогенез отёка мозга сложен (нарушение водно-электролитного обмена, повышение осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют два типа отёка:

 вазогенный — при повышении проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла и/или увеличении фильтрационного давления;

 цитотоксический — при ряде метаболических нарушений.

Макроскопически набухание и отёк мозга почти неразличимы и вызывают увеличение объёма мозга. Мозг становится влажным и блестящим на разрезе. Видны уплощение извилин, сужение борозд, расширенные полнокровные вены мозговой коры, стёртость границ между белым и серым веществом мозга, уменьшение объёма или полное исчезновение одного или обоих боковых желудочков.

Микроскопические признаки набухания, отёка и разжижения мозга различны.

● Набухание мозга. В белом мозговом веществе изменения более выражены, чем в сером. Наблюдают набухание нервных волокон и миелиновых оболочек, глии (особенно олигодендроглии), в венулах и капиллярах — полнокровие, стаз, набухание эндотелиальных клеток.

● Отёк мозга. Характерны пористость нервной ткани, отёк периваскулярных и перицеллюлярных пространств, ишемические изменения нейронов, дистрофические и некротические изменения эндотелия капилляров.

● Разжижение мозга. Обнаруживают выраженное скопление серозной жидкости в перицеллюлярных и периваскулярных пространствах. В препаратах, импрегнированных серебром, отмечают разрушение нервных волокон или их расщепление на мелкие фрагменты. Миелиновые волокна — в состоянии распада, поэтому белое мозговое вещество слабо окрашено.