Изменения кожи при заболеваниях соединительной ткани
В структуре болезней кожи аутоиммунные заболевания [очаговая склеродермия, подострая кожная (диффузная) красная волчанка, хроническая дискоидная красная волчанка] играют важную роль. В патогенезе иммунологических расстройств при очаговой склеродермии и подострой кожной красной волчанки основной фактор — комбинированные нарушения эффекторных и регуляторных звеньев иммунитета. Один из главных иммунологических дефектов — дисбаланс между активностью T-хелперов — Th1- и Th2-клеток, вовлечённых в реакции клеточного и гуморального иммунитета соответственно. Это приводит к генерализации процесса и трансформации кожных форм аутоиммунной патологии в системные.
В отличие от красной волчанки, сложность течения очаговой склеродермии обусловлена переключением Th1-пути на Th2-зависимый иммунный ответ, приводящий к развитию у больных группы иммунопатологических реакций. Нарушение взаимодействия иммунной и соединительнотканной систем — один из основных факторов, определяющих патогенез и клиническую картину этих форм аутоиммунных заболеваний.
Красная волчанка
Проявления и патогенез системной красной волчанки подробно описаны в главах 6, 10, 15, 16. Помимо системной красной волчанки, существует кожная форма, её называют дискоидной (хронической) красной волчанкой. Изменения кожи при обоих вариантах заболевания сходны.
Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes) — ограниченные эритематозные очаги на лице, ушных раковинах, волосистой части головы, красной кайме губ. Излюбленная локализация — область носощёчных складок («феномен бабочки»).
● По мере прогрессирования процесса на поверхности пятен возникают серовато-белые сухие чешуйки, образующие плотные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов — фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки можно снять тонким пинцетом, они повторяют форму фолликула (феномен «дамского каблучка»). При поскабливании в очаге поражения отмечают небольшую болезненность (симптом Бенье–Мещерского). При дискоидной форме количество очагов — не более трёх. При наличии множественных очагов поражения говорят о диссеминированной красной волчанке (Lupus erythematodes desseminatus).
● Основные гистологические признаки — гиперкератоз, атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В верхних слоях дермы — отёк и расширение сосудов, лимфогистиоцитарные инфильтраты, расположенные, главным образом, вокруг сосудов и придатков кожи (рис. 25-11). В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани дермы — фибриноидное набухание. В его основе — деструкция коллагена и межуточного вещества с резким нарушением сосудистой проницаемости. Исход процесса — рубцевание, оно оставляет на коже обезображивающие дефекты с гипер- или гипопигментацией.
Рис. 25-11. Дискоидная красная волчанка. Роговая пробка в устье волосяного фолликула, в дерме крупноочаговые лимфоцитарные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).
СКЛЕРОДЕРМИЯ
Склеродермия — заболевание соединительной ткани с её склерозированием, преимущественно в коже. Заболеваемость не зависит от возраста. Этиология, вероятно, аутоиммунная, хотя окончательно не выяснена. Имеют значение генетические факторы.
Очаговая склеродермия протекает относительно доброкачественно. В развитии болезни различают три стадии: отёк кожи, её уплотнение и склерозирование, затем наступают атрофия и пигментация кожи. Очаг поражения чаще возникает на туловище, реже на конечностях. В начале возникает фиолетово-красное пятно, затем происходит его уплотнение и увеличение. Постепенно центральная часть очага приобретает желтовато-белую окраску с восковидным блеском и сглаженным кожным рисунком, этот участок плотный, волосы выпадают. Затем фиолетовое кольцо исчезает, уплотнённый участок становится мягче, западает. На месте высыпаний остаётся пятно — пигментированный и атрофированный участок кожи.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Барьерную функцию кожи могут нарушать микроорганизмы и паразиты. При неустойчивом иммунитете даже абсцессы, карбункулы или фурункулы могут угрожать жизни.
Основные инфекционные и паразитарные заболевания кожи.
● Бактериальные инфекции: абсцесс кожи, фурункул, карбункул, импетиго, угри обыкновенные, лепра.
● Вирусные инфекции: вирусные бородавки, контагиозный моллюск.
● Грибковые инфекции.
● Паразитарные заболевания кожи (чесотка).
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Содержание раздела «Бактериальные инфекции» смотрите в книге.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Вирусные бородавки (verruca). Передача агента обычно происходит при прямом контакте людей или самозаражении. Возникающие вследствие этого папулы способны самопроизвольно исчезать в течение периода от 6 мес до 2 лет.
Обыкновенная (вульгарная) бородавка может появляться везде, чаще на коже кистей, особенно на тыльных поверхностях и в околоногтевых зонах. Здесь бородавки имеют вид серо-белых или рыжих плоских и выпуклых папул диаметром 0,1–1 см с грубой поверхностью. Кроме того, бывают подошвенная и ладонная бородавки.
Остроконечная бородавка (остроконечная кондилома, венерическая бородавка) развивается в коже полового члена, женских половых органов, паховой и межъягодичной складках. Остроконечная бородавка — мягкое рыжеватое или розоватое экзофитное образование с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту. В отдельных случаях эти образования множественные, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.
Гистологический признак всех типов бородавок — гиперплазия эпидермиса. В цитоплазме эпителиоцитов поверхностных слоёв эпидермиса (верхней части шиповатого и зернистого слоёв) нет гранул кератогиалина, но отмечают вакуолизацию — койлоцитоз. Клетки, поражённые вирусом, со светлым ореолом вокруг ядер, называют койлоцитами. При электронной микроскопии внутри ядер койлоцитов находят многочисленные вирусные частицы. Для бородавок также характерны акантоз и гиперкератоз. В базальном слое эпидермиса иногда заметно большое количество меланина. В дерме, как правило, изменений нет, но иногда возникают мононуклеарная инфильтрация и экзоцитоз. Выраженный отёк дермы с расширением сосудов и очаговыми воспалительными инфильтратами характерны, в основном, для остроконечных кондилом.
На фоне остроконечных кондилом может развиться дисплазия эпителия, а затем плоскоклеточный рак (по аналогии с раком шейки матки).
Контагиозный (заразный) моллюск — заболевание, вызываемое поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Передача инфекции обычно происходит при прямом контакте, особенно среди детей и молодых людей. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также на слизистых оболочках могут возникать множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре. Их цвет — от розового до телесного, диаметр — 0,2–0,4 см. Из центральной вдавленной зоны папул возможно выделение творожистого материала. В цитологическом мазке, взятом из этого материала и окрашенном по Гимзе, обнаруживают структуры, называемые телами моллюска (напоминают двустворчатую удлинённую раковину). Гистологически очаги контагиозного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бородавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически важная структура — моллюсковые тельца. Они имеют вид довольно крупных (до 35 мкм в диаметре) эллипсоидных гомогенных цитоплазматических включений, определяемых в клетках зернистого и рогового слоя. При окраске срезов гематоксилином и эозином в зернистом слое они проявляют эозинофильные свойства, а в роговом — становятся базофильными. Внутри тел моллюска — многочисленные вирионы.