Нефрокальциноз

Это состояние отличает преципитация фосфата кальция в почечных канальцах. Отложение кальция в почках — обычное явление, его обнаруживают в почках более чем в 20% аутопсий и во многих биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с функциональными повреждениями.

Этиология и патогенез. Значительную степень кальцификации наблюдают при состояниях, связанных с гиперкальциемией и повреждениями почек. Гиперкальциемия бывает при увеличении резорбции кальция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при гиперпаратиреозе). Гиперкальциемия и сопровождающий её нефрокальциноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концентрации в почках (метастатическое обызвествление, или инкрустации).

Кальцификация после некроза, вызванного приёмом лекарственных средств или нарушениями кровоснабжения, — дистрофическое обызвествление мёртвых тканей.

Степень кальцификации бывает различной: от незначительной, определяемой микроскопически, до выраженной, видимой на глаз и рентгенологически.

Клинические проявления зависят от причины гиперкальциемии.

Патоморфология. Внешний вид почек мало изменён, при тяжёлой гиперкальциемии обнаруживают типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие к нормальной почечной ткани.

Световая микроскопия обнаруживает резкую кальцификацию базальных мембран канальцев почек, особенно проксимальных извитых канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг них развивается воспаление, образуются гранулёмы инородных тел с последующим развитием склероза. Атрофия и дилатация канальцев с интерстициальным фиброзом — следствие обструкции кальциевыми конкрементами крупных собирательных трубочек. На фоне вышеописанных процессов и возникает склероз. В клубочках и стенках внутрипочечных артерий обнаруживают отложения кальция (кальцификация капсул Боумена), их окрашивают гематоксилином базофильно, а методом Коссы — в чёрный цвет. По данным электронной микроскопии, митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины и длительности гиперкальциемии. В тяжёлых случаях возможны нефросклероз и почечная недостаточность.

ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Этот вид поражения почек возникает при гипокалиемических состояниях.

Этиология и патогенез — см. главу 2.

Патоморфология. Макроскопически характерных изменений нет. При микроскопии часто видны большие, прозрачные вакуоли в эпителии проксимальных канальцев.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, все морфологические и функциональные изменения обратимы и проходят после введения калия.

ПИЕЛОНЕФРИТ И ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит — сочетание воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный нефрит, он, в основном, бывает двусторонним и может протекать в острой или хронической форме. Острый пиелонефрит — следствие бактериальной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетически связан с хронической инфекцией мочевых путей с обструкцией последних или без неё.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Диагностируют чаще у женщин. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле, загрязнение промежности при недержании кала. У пожилых мужчин пиелонефрит часто возникает из-за нарушения оттока мочи при гиперплазии предстательной железы.

Этиология и патогенез. Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудителями её могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Наиболее часто пиелонефрит вызывает кишечная палочка. Кроме того, большое значение имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные (нарушение оттока мочи, мочевой стаз) факторы.

Пути проникновения инфекции:

 восходящий (урогенный);

 гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулёзе);

 лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдают восходящий пиелонефрит. Выделяют следующие факторы, вызывающие или провоцирующие его:

 наличие патогенных микроорганизмов;

 инфицирование мочи;

 дискинезия мочеточников и лоханки;

 повышение внутрилоханочного давления (везико- и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы);

 затруднение оттока мочи (изнутри его вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии развития мочевыводящих путей; снаружи — опухоли, беременная матка);

 рефлюкс инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек;

 попадание бактерий через почечные сосочки в паренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: нарушение гигиены, переохлаждение, генетическая предрасположенность, небольшая длина уретры, механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроорганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена антибактериального воздействия секрета простаты. Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин; кроме того, у женщин толчком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение («цистит медового месяца»).

Во время мочеиспускания в норме происходит полное опорожнение мочевого пузыря, за исключением 2–3 мл остаточной мочи. Последующее поступление стерильной мочи из почек приводит к разведению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объём остаточной мочи в пузыре увеличен (обструкция простатической части уретры, атония пузыря при нейрогенных нарушениях), и в результате недостаточного разведения в мочевом пузыре накапливаются бактерии. К росту микроорганизмов предрасполагает глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическую бактериурию выявляют приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиелонефрит. Учащение случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объёма остаточной мочи (расслабление мускулатуры мочевого пузыря под влиянием высокого уровня прогестерона).

Бактерии в пузырной моче обычно не попадают в почки. Мочеточник в норме проходит в стенке мочевого пузыря под острым углом, и большая дистальная его часть в стенке пузыря параллельна слизистой оболочке. Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря вызывает перекрытие дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря почти перпендикулярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзия дистального конца вставочного отдела мочеточника, наоборот, развивается рефлюкс, позволяющий моче поступать до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом. Этому способствует, например, вогнутая форма периферических сложных сосочков или длительное повышение давления в чашечках при обструкции мочевых путей. Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстициальное пространство почек.

При нисходящем проникновении инфекции (при септическом эндокардите) кора почек бывает поражена сильнее, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Клиническая картина. Характерны болезненность в рёберно-позвоночном углу, лихорадка, недомогание. Положительный симптом Пастернацкого — болезненность при поколачивании в поясничной области. Повышено количество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) и моче (лейкоцитурия), лейкоцитарных цилиндров в моче (цилиндрурия).

Патоморфология. Почка увеличена в размере, набухшая, полнокровная, её утолщенную капсулу легко снять. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая оболочка лоханки и чашечек тусклая, гиперемированая, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налётов. На субкапсулярной поверхности почки видны мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки пёстрая (серо-жёлтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния).

Микроскопически в слизистой оболочки лоханки и чашечек заметны гиперемия, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация с некрозом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоёв почки отёк, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе характерны для апостематозного гематогенного нефрита. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев. Собирательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит. Для этого острого гнойного пиелонефрита, вызываемого газообразующими бактериями, характерно скопление пузырьков газа в тканях почки и окружающей клетчатке.

Исходы и осложнения: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или закупорке крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), ОПН. В тяжёлых случаях — некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз; например, у пожилых диабетиков при мочевом стазе). Реже бывают сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиелонефрите беременных часто развивается гипотрофия новорождённых. Острый неосложнённый пиелонефрит обычно протекает благоприятно. При развитии осложнений возможен летальный исход.