10. Первичные иммунодефицитные состояния. Классификация. Диагностические критерии. Современные возможности коррекции иммунного статуса.

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИД) — это врождённые нарушения иммунной системы, обусловленные генетическими дефектами одного или нескольких её компонентов. Они проявляются повышенной восприимчивостью к инфекциям, аутоиммунными расстройствами и другими патологическими состояниями. .

Классификация

Существует несколько классификаций ПИД. Одна из наиболее распространённых разработана Международным союзом иммунологических обществ (IUIS). В редакции 2019 года она включает 10 категорий:

1. Дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета. К ним относятся тяжёлые комбинированные иммунодефициты (ТКИД), при которых в организме практически отсутствуют некоторые виды лимфоцитов (Т-клетки, а иногда и В-клетки, NK-клетки). 

2. Комбинированные иммунодефициты, ассоциированные с синдромальными проявлениями. Например, синдромы Вискотта — Олдрича, Ниймеген, Луи-Бар. .

3. Преимущественно дефекты гуморального звена иммунитета. К ним относятся селективный дефицит иммуноглобулина А, Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) и другие. .

4. ПИД с нарушением иммунной регуляции. Например, наследственные гемофагоцитарные и аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы.

5. Количественные и качественные дефекты фагоцитов. Например, врождённые нейтропении, хроническая гранулематозная болезнь. .

6. Дефекты врождённого иммунитета. Характеризуются сбоями в механизмах противовирусной защиты и дефицитом лимфоцитов и антител. 

7. Аутовоспалительные заболевания. При них иммунная система чрезмерно активно реагирует на любой раздражитель. 

8. Дефекты системы комплемента. Связаны с мутациями генов, кодирующих компоненты комплемента. 

9. Фенокопии ПИД, вызванные соматическими мутациями (изменения в клетках организма, кроме половых). .

10. Другие чётко очерченные иммунодефициты (например, дефекты активации Т-лимфоцитов). 

Ранее использовалась классификация ВОЗ (2000 года), которая включала такие группы, как преимущественно гуморальные или В-клеточные иммунодефициты, иммунодефициты, комбинированные с другими (неиммунными) дефектами, тяжёлый комбинированный иммунодефицит, дефицит системы комплемента, дефицит фагоцитоза и другие чётко очерченные иммунодефициты. 

Диагностические критерии

Диагностика ПИД включает несколько этапов и методов. .

Сбор анамнеза. Врач изучает историю заболевания, начиная с рождения пациента. Особое внимание уделяется характеру течения и частоте инфекций, причинам длительного течения болезни и рецидивов. Также проводится генеалогический анамнез — выясняется наличие ранних смертей в роду, смертей от инфекционных заболеваний, онкологических заболеваний в детстве и т. д.. 

Клинические признаки. Настораживающими признаками, которые могут указывать на ПИД, считаются:

• частые заболевания верхних дыхательных путей (у детей дошкольного возраста — 9 раз в год и более, у взрослых — 3–4 раза в год и более);

• 2 и более гнойных синуситов в год;

• 2 и более пневмоний в год;

• повторные тяжёлые кожные гнойные процессы;

• упорная молочница у лиц старше 1 года;

• отсутствие эффекта от длительной адекватной антибактериальной терапии;

• более 2 тяжёлых бактериальных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др.);

• оппортунистические инфекции;

• повторные эпизоды диареи в сочетании с отставанием в развитии;

• наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте от инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицита. 

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (могут выявляться лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии);

• биохимический анализ крови (при гуморальном иммунодефиците подтверждается дисгаммаглобулинемия, при ферментопатиях — наличие необычных метаболитов);

• определение уровня иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и их фракций;

• исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов;

• проточная цитометрия для оценки клеточных популяций иммунной системы (например, количества Т- и В-лимфоцитов, регуляторных Т-лимфоцитов). 

Молекулярно-генетический анализ. Позволяет подтвердить диагноз при наследственных формах ПИД путём секвенирования генов, мутации которых приводят к заболеванию (например, при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича). 

Дифференциальная диагностика. Проводится с приобретёнными (вторичными) иммунодефицитами, которые могут быть вызваны инфекциями, аутоиммунными и онкологическими патологиями, воздействием лекарств, ионизирующим излучением и т. д.. 

Современные возможности коррекции иммунного статуса

Лечение ПИД зависит от типа и тяжести заболевания. 

Заместительная терапия. При дефицитах гуморального иммунитета (например, при агаммаглобулинемии, ОВИН) назначают внутривенные или подкожные иммуноглобулины. Цель — достичь претрансфузионного уровня иммуноглобулина G в сыворотке крови более 5 г/л. Терапия начинается с режима насыщения (1–1,5 г/кг), затем поддерживающая доза составляет 0,3–0,5 г/кг 1 раз в 3–4 недели. Лечение обычно проводится пожизненно. 

Трансплантация костного мозга. Применяется при некоторых формах ПИД, например, при тяжёлых комбинированных иммунодефицитах и хронической гранулематозной болезни. 

Противоинфекционная терапия. При появлении признаков бактериального, вирусного или грибкового воспаления назначают соответствующие препараты (антибиотики, противовирусные, противогрибковые средства). Предпочтение отдаётся антибиотикам широкого спектра действия. 

Иммуномодулирующие препараты. В некоторых случаях используются цитокины (например, гамма-интерферон при хронической гранулематозной болезни), моноклональные антитела. 

Коррекция ферментопатий. При некоторых формах ПИД, связанных с дефицитом ферментов, применяют заместительную терапию недостающими энзимами или метаболитами. 

Симптоматическая терапия. Направлена на коррекцию осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Генно-инженерные методы. Перспективным направлением является таргетная терапия, основанная на выявлении генетических причин иммунной дисфункции. 

Важные замечания:

• вакцинация живыми вакцинами у пациентов с ПИД опасна и противопоказана;

• лечение требует мультидисциплинарного подхода с участием иммунолога, инфекциониста, гематолога и других специалистов;

• некоторые формы ПИД остаются неизлечимыми, и терапия направлена на поддержание качества жизни и профилактику осложнений. 

Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют достичь стабильного состояния при большинстве ПИД.