57. Коагулопатии. Классификация наследственных коагулопатий. Характер наследования гемофилии. Гемофилия а, в, с. Клиника. Лечение. Диспансеризация.

1. Коагулопатии – определение и место в структуре гемостазиопатий

Коагулопатия – нарушение системы свертывания крови, проявляющееся повышенной кровоточивостью, обусловленное дефицитом или функциональной недостаточностью плазменных факторов свертывания (вторичный гемостаз). В отличие от тромбоцитопатий и тромбоцитопений, коагулопатии характеризуются преимущественно глубокими гематомами, гемартрозами и отсроченными кровотечениями.

2. Классификация наследственных коагулопатий

Тип Механизм Примеры

Геморрагические коагулопатии Дефицит факторов свертывания → кровоточивость Гемофилия А (FVIII), гемофилия В (FIX), дефицит FII, FVII, FX, FXIII, болезнь Виллебранда

Тромбофилические коагулопатии Преобладание тромбообразования Дефицит протеина С, S, антитромбина III, мутация Лейдена

Тромбогеморрагические Сочетание тромбозов и кровотечений ДВС-синдром

По звену гемостаза (согласно МКБ-10, код D68 – другие нарушения свертывания):

D66 – Наследственный дефицит фактора VIII (гемофилия А)

D67 – Наследственный дефицит фактора IX (гемофилия В)

D68.2 – Наследственный дефицит других факторов свертывания (II, VII, X, XI и др.)

3. Характер наследования гемофилии

Тип наследования – Х-сцепленный рецессивный. Болеют преимущественно мальчики (гемизиготы по мутантному гену).

Генетические локусы:

Гемофилия А: ген FVIII (локус Xq28)

Гемофилия В: ген FIX (локус Xq27)

Семейный анамнез – положительный у ≈70% пациентов.

Спорадические мутации – у 30–35% (без наследственной отягощенности).

Женщины болеют крайне редко: только при гомозиготности (отец больной + мать носитель) или при синдроме Шерешевского Тёрнера (X0).

4. Гемофилия А, В, С – сравнительная характеристика

Признак Гемофилия А Гемофилия В Гемофилия С (дефицит FXI)

Дефицит фактора VIII IX XI

Частота 80–85% всех гемофилий 15–20% Крайне редка (особенно у детей)

Наследование Х-сцепленное Х-сцепленное Аутосомное (чаще у евреев ашкенази)

Тяжесть Коррелирует с уровнем фактора Аналогично Чаще легкая, кровотечения после травм/операций

Код МКБ-10 D66 D67 D68.2

Классификация по степени тяжести (по уровню активности фактора):

Тяжелая – <1% (спонтанные кровотечения, гемартрозы с раннего возраста)

Среднетяжелая – 1–5% (посттравматические гематомы, реже спонтанные)

Легкая – >5% (кровотечения только при значительных травмах или операциях)

5. Клиническая картина гемофилии у детей

Основные проявления (общие для А и В):

Гемартрозы (наиболее часто) – коленные, локтевые, голеностопные суставы. Острый гемартроз: боль, отек, ограничение движений. Хронический → гемофилическая артропатия (контрактуры, анкилозы).

Гематомы (мышечные, подкожные, забрюшинные) – часто возникают без травмы или при незначительном ударе.

Носовые и десневые кровотечения, длительные после удаления зубов.

Желудочно-кишечные кровотечения, гематурия.

Внутричерепные кровоизлияния – жизнеугрожающие, требуют экстренной терапии.

Отсроченные и рецидивирующие кровотечения (через несколько часов после первичной остановки) – характерный признак коагулопатий.

Особенности у детей раннего возраста:

Тяжелая форма проявляется на 1-м году жизни (кровотечения при прорезывании зубов, после падений).

У новорожденных – кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки, постциркумцизионные кровотечения.

6. Диагностика (кратко по КР 2023)

Анамнез – кровотечения с раннего детства, гемартрозы, семейный анамнез.

Физикальное – экхимозы, гематомы, деформация суставов, мышечная гипотрофия.

Лабораторные:

ОАК – норма тромбоцитов (отличие от ИТП!).

Коагулограмма – АЧТВ удлинено (при гемофилиях А и В), ПВ, ТВ, фибриноген – в норме.

Коррекционные пробы (с нормальной плазмой, с плазмой, адсорбированной Al(OH)₃) – для разделения А и В.

Определение активности факторов VIII и IX (основной метод подтверждения).

Тест на ингибиторы (при неэффективности терапии) – антитела к факторам.

Инструментально – УЗИ/МРТ суставов (гемартроз), КТ/МРТ головы (подозрение на ВЧК), ЭГДС (при ЖКК).

Молекулярно-генетический анализ – подтверждение мутаций, особенно для пренатальной диагностики и носительства.

7. Лечение гемофилии у детей (по КР 2023)

7.1. Заместительная терапия (основа лечения)

Гемофилия А:

Концентраты фактора VIII (плазматические или рекомбинантные, включая пролонгированные формы).

Доза рассчитывается: 1 МЕ/кг повышает уровень FVIII ≈ на 2%.

Гемофилия В:

Концентраты фактора IX (период полувыведения дольше, чем у VIII).

1 МЕ/кг повышает уровень FIX ≈ на 1%.

Режимы:

По требованию (при кровотечении).

Профилактическое лечение – регулярное введение факторов 2–3 раза в неделю (для поддержания уровня >1% и предотвращения гемартрозов).

7.2. Профилактическая терапия

Первичная профилактика – начинается до появления гемартрозов (обычно с 1–2 лет). Цель – предотвращение инвалидизирующей артропатии.

Вторичная / третичная – при уже имеющихся поражениях суставов.

Эмицизумаб (для гемофилии А) – биспецифичное моноклональное антитело, имитирующее функцию FVIII. Вводится подкожно 1 раз в 1–2 недели. Значительно снижает частоту кровотечений, одобрен у детей всех возрастов.

7.3. Лечение ингибиторной гемофилии

 Ингибиторы (антитела к факторам) – тяжелое осложнение: у 30% при гемофилии А, у 3–5% при гемофилии В.

 При низком титре (<5 БЕ) – увеличение дозы фактора.

 При высоком титре (≥5 БЕ) – шунтирующие препараты (активированный эптаког альфа, антиингибиторный коагулянтный комплекс).

 Индукция иммунной толерантности (длительное ежедневное введение фактора).

7.4. Вспомогательная терапия

 Антифибринолитики (транексамовая кислота) – при кровотечениях из слизистых, после удаления зубов.

 НПВП с осторожностью (только при контролируемом гемостазе).

 Лечение гемартрозов: иммобилизация, аспирация (редко), внутрисуставное введение факторов.

8. Диспансерное наблюдение

Кратность Мероприятия

Не реже 2 раз в год Осмотр гематолога, ортопеда, стоматолога; контроль активности факторов и ингибиторов; ОАК, коагулограмма

Ежегодно Обследование в специализированном центре гемофилии (оценка состояния суставов, вирусная безопасность, коррекция терапии)

По показаниям МРТ суставов (ранняя артропатия), УЗИ брюшной полости (ретроперитонеальные гематомы)

Обучение пациентов и семей:

Навыкам внутривенного введения факторов (домашнее лечение).

Методам профилактики травм.

Ведению дневника кровотечений и инфузий.

Профилактика осложнений:

 Вакцинация против гепатитов В и С (факторы риска при плазматических препаратах, но современные препараты вирусинактивированы).

 Регулярный скрининг на вирусные инфекции (ранее леченные плазмой).

 Профилактика железодефицитной анемии (при хронической кровопотере).

Маршрутизация:

Плановая госпитализация – перед операциями, удалением зубов, при тяжелых гемартрозах.

Экстренная – при жизнеугрожающих кровотечениях (ВЧК, забрюшинные, ЖКК).

9. Особенности редких коагулопатий (дефицит II, VII, X) – кратко

Фактор Название Частота Клиника Лечение

II (протромбин) Гипопротромбинемия 1:2 млн Тяжелые кровотечения при активности <10% КПК*, при легких – транексамовая кислота

VII Гипопроконвертинемия 1:300–500 тыс. 60% бессимптомно, при <1% – тяжелые эпизоды Фактор VII или эптаког альфа, профилактика 10–30 МЕ/кг 3 р/нед

X Болезнь Стюарта-Прауэра 1:1 млн Тяжелые кровотечения при активности <10% (особенно <2%) КПК 20–30 МЕ/кг (острые), профилактика 20–40 МЕ/кг 2 р/нед

*КПК – концентрат протромбинового комплекса (содержит II, VII, IX, X). При отсутствии – свежезамороженная плазма (только в исключительных случаях).