33. Острая сосудистая недостаточность (обморок, шок, коллапс) у детей и подростков. Причины, классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Определение:

Острая сосудистая недостаточность (ОСН) — это состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Выделяют три основные клинические формы:

· Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания, обусловленная острым нарушением мозгового кровообращения вследствие психического или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения. Сопровождается вегетососудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и падением артериального давления.

· Коллапс — остро развивающаяся сосудистая недостаточность с нарушением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови, проявляющаяся резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма.

· Шок — остро развивающийся патологический процесс вследствие воздействия чрезвычайных факторов, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Классификация:

1. Классификация обмороков (синкопальных состояний)

По данным Европейского общества кардиологов (ESC, 2004) в зависимости от этиологического фактора:

I. Синкопе, связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

1.1. Нейрогенные рефлекторные обмороки (24–66%):

· вазовагальное синкопе

· гиперчувствительность каротидного синуса

· ситуационное синкопе (при кашле, чихании, остром кровотечении, болезненных позывах на мочеиспускание, дефекацию и др.)

· синкопе при невралгии тройничного или языкоглоточного нерва

1.2. Ортостатические обмороки (8–10%):

· автономная недостаточность

· после физической нагрузки

· медикаментозно или алкоголем индуцированное синкопе

· массивное кровотечение, диарея

· аддисонова болезнь

1.3. Аритмогенные обмороки (11–14%):

· нарушения функции синусового узла

· нарушение атриовентрикулярного проведения

· пароксизмальные тахикардии

· наследственные синдромы (удлиненный интервал QT, синдром Бругада)

1.4. Обмороки при структурных поражениях сердечно-сосудистой системы (4–5%):

· клапанные пороки сердца

· обструктивная кардиомиопатия

· миксома предсердий

· легочная эмболия/легочная гипертензия

II. Синкопе, не связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

· неврогенные (эпилепсия, мигрень)

· психогенные (аффективно-респираторные приступы, истерии)

· метаболические (гипогликемические состояния, гипоксемия)

2. Классификация коллапса:

По клиническим особенностям выделяют:

· Симпатикотонический коллапс — наблюдается при кровопотере, нейротоксикозе, дегидратации, пневмонии. Максимальное АД повышено, выражена тахикардия.

· Ваготонический коллапс — наблюдается при обморочных состояниях, испуге, анафилактическом шоке, гипогликемической коме. Резкое падение АД, брадикардия.

· Паралитический коллапс — следствие истощения механизмов регуляции кровообращения (тяжелая дегидратация, нейротоксикоз, диабетическая кома).

По тяжести: легкий, среднетяжелый и тяжелый.

3. Классификация шока

По причине возникновения:

· травматический (включая ожоговый, электротравму)

· эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный, кардиогенный)

· гиповолемический (ангидремический, геморрагический)

· посттрансфузионный

· инфекционно-токсический (септический, токсический)

· анафилактический

По механизму возникновения:

· Гиповолемический шок — резкое уменьшение ОЦК или обезвоживание.

· Кардиогенный шок — резкое уменьшение сердечного выброса.

· Распределительный (вазогенный) шок — непосредственное воздействие поражающего фактора на сосудистую стенку.

По степени тяжести (стадии):

• I стадия (централизации кровообращения) Тахикардия, АД нормальное или повышено, бледность или «мраморность» кожи, холодные конечности, олигурия. САД < 80 мм рт.ст. Дефицит ОЦК ~25%.

• II стадия (переходная) Заторможенность, САД < 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от нормы, тахипноэ, резкая бледность, акроцианоз, олигурия. Дефицит ОЦК ~35%.

• III стадия (децентрализации) САД < 60 мм рт.ст., распространенный цианоз, положительный симптом «замедленного наполнения капилляров», метаболический ацидоз, ДВС-синдром. Дефицит ОЦК > 45%.

• IV стадия (терминальная) Агональное состояние.

Индекс шока по Allgower и Burri (пульс/САД): норма — 0,5; угрожающий шок — 1; выраженный шок — 1,5.

Причины ОСН у детей:

1. Обморок: психоэмоциональное перенапряжение, испуг, боль, длительное пребывание в душном помещении, резкая смена положения тела, переутомление, гипогликемия, анемия, соматические заболевания (пороки сердца, аритмии, вегетативная дисфункция).

2. Коллапс: тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит), ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста, острая надпочечниковая недостаточность, острая кровопотеря, тяжелая травма.

3. Шок:

· анафилактический: введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов, укусы насекомых;

· инфекционно-токсический: тяжелые инфекционные и воспалительные процессы;

· травматический и геморрагический: травмы, кровопотери, ожоги.

Клиническая картина:

Обморок (синкопе)

В течении выделяют три периода:

1. Предсинкопальный период: головокружение, тошнота, потемнение в глазах, неприятные ощущения в животе или области сердца, резкая слабость.

2. Собственно синкопе: побледнение кожных покровов, лабильность пульса и АД, нарушение пространственной ориентации, потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, возможно кратковременные тонические судороги и непроизвольное мочеиспускание.

3. Постсинкопальный период: быстрое восстановление сознания, правильная ориентация, кратковременная слабость, тошнота, брадикардия.

Коллапс

Состояние резко ухудшается на фоне основного заболевания: резкая слабость, головокружение, озноб, вялость вплоть до адинамии, сознание сохранено; резкая бледность, конечности холодные, акроцианоз; тахикардия, нитевидный пульс, приглушенность тонов сердца; АД снижено, периферические вены спавшиеся.

Шок (по стадиям)

· I стадия: ребенок заторможен, тахикардия, АД нормальное или слегка повышено, бледность или «мраморность» кожи, холодные конечности, олигурия. САД < 80 мм рт.ст.

· II стадия: заторможенность нарастает, САД < 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от нормы, резкая бледность, акроцианоз, олигурия.

· III стадия: САД < 60 мм рт.ст., распространенный цианоз, симптом «замедленного наполнения капилляров», метаболический ацидоз.

· IV стадия: агональное состояние.

Клинические варианты анафилактического шока: кардиально-сосудистый, астмоидный, церебральный, абдоминальный.

Диагностика:

На догоспитальном этапе:

1. Анамнез: обстоятельства и факторы, предшествующие обмороку; клинические проявления в пресинкопальном периоде; перенесенные и сопутствующие заболевания; применяемые лекарственные препараты.

2. Осмотр:

· внешний осмотр с акцентом на конституциональные особенности, признаки диспластического развития;

· пальпация и аускультация периферических сосудов;

· аускультация сердца;

· измерение АД на двух руках;

· исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики;

· определение вегетативной реактивности (дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера-Даньини).

3. Дополнительное обследование:

· сахар в крови во время обморока;

· при подозрении на кардиогенные обмороки и синкопальных состояниях неясного генеза — ЭКГ.

Диагностика коллапса основывается на анамнезе и характерной клинической картине.

Диагностика шока включает оценку тяжести по индексу шока и скрининг-программе (ЧСС, АД, ЦВД, гемоглобин, гематокрит). Для травматического шока — квалиметрия повреждений (сумма баллов >6 — угроза развития шока).

Дифференциальная диагностика:

Обморок дифференцируют с:

· эпилепсией (характерны судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, амнезия после пароксизма);

· гипогликемическим состоянием (сахарный диабет, прием инсулина, уровень сахара крови < 1,65 ммоль/л);

· анемическим синкопальным состоянием (снижение гемоглобина и эритроцитов);

· истерией;

· тяжелой черепно-мозговой травмой, миоплегией, полной атриовентрикулярной блокадой, эмболией сосудов мозга.

Коллапс дифференцируют с обмороком и шоком. Для обморока характерна потеря сознания, меньшая тяжесть и кратковременность эпизодов. При шоке наблюдаются более грубые гемодинамические, дисметаболические и неврологические расстройства.

Лечение:

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

При обмороке:

1. Уложить ребенка горизонтально с приподнятыми нижними конечностями.

2. Согреть ребенка.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха, при возможности — оксигенотерапию.

4. При выраженной брадикардии — в/в или п/к 0,1% раствор атропина 0,05 мл на 1 год жизни.

5. При стойком понижении АД — кофеин 0,5 мг/кг п/к, при отсутствии эффекта — 1% раствор фенилэфрина 0,1–0,5 мл в/в струйно или до 1 мл п/к.

6. При гипогликемическом синкопе — в/в 20–40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг.

7. Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе.

При коллапсе:

· Быстрое восстановление ОЦК: 0,1% раствор адреналина п/к 0,2–1 мл или 0,2–0,5 мл 5% раствора эфедрина.

· Глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг в/в или в/м).

При шоке (общие мероприятия):

1. Горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

3. Оксигенотерапия (100% увлажненный кислород).

4. Устранение основной причины (остановка кровотечения, купирование боли, прекращение введения аллергена и т.д.).

5. Инфузионная терапия (0,9% NaCl, реополиглюкин, 5% альбумин) 20 мл/кг/час под контролем диуреза, ЧСС, АД.

6. При артериальной гипотензии — в/в титрование допамина в дозе 6–8–10 мкг/кг/мин.

7. Коррекция гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

При анафилактическом шоке (по клиническим рекомендациям РФ 2025):

1. Прекратить поступление аллергена.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Уложить больного с приподнятыми ногами.

4. Ингаляция 100% кислородом (не более 20–30 минут).

5. В/в 0,1% раствор эпинефрина 0,01–0,02 мг/кг (не более 1,0 мл), при необходимости повторно.

6. Глюкокортикоиды (преднизолон 5–10 мг/кг).

7. Антигистаминные препараты (хлоропирамин 0,1–0,15 мл на 1 год жизни).

8. Инфузия изотонического раствора NaCl или 5% глюкозы 20 мл/кг.

9. При сохраняющейся гипотензии — допамин 8–10 мкг/кг/мин.

При травматическом шоке:

· Обезболивание (анальгин с седуксеном, кетамин, при необходимости — промедол).

· Венозный доступ, инфузионная терапия.

· Транспортная иммобилизация.

· Допамин 10 мкг/кг/мин.

При ожоговом шоке:

· Физическое охлаждение ожоговой поверхности водой 15°С в течение 15–25 минут.

· Сухая асептическая повязка.

· Аналгезия (ненаркотические или наркотические аналгетики).

· Инфузионная терапия.

· Глюкокортикоиды 3–8 мг/кг преднизолона (при тяжелом шоке или ожоге дыхательных путей).

При геморрагическом шоке:

· Устранение причины кровотечения.

· Оксигенотерапия.

· Инфузия плазмозамещающих коллоидных препаратов 5–6 мл/кг.

· При неэффективности — 7–7,5% раствор NaCl 2–4 мл/кг.

· Кальция глюконат 10% раствор в возрастной дозе.

Противопоказанные действия при ОСН:

· Не хлопать больного по щекам, не брызгать водой и не подносить нашатырный спирт при обмороке.

· Не поднимать ребенка горизонтально, голова должна быть ниже уровня тела.

· Не давать медикаменты и питье в бессознательном состоянии.

· Не принимать валидол, валокордин, корвалол, но-шпу, нитроглицерин (расширяют сосуды).

· Не переносить травмированного без предварительного шинирования.

· Не снимать прилипшую к коже одежду после ожога.

· Не давать пить при болях в животе (возможна травма брюшной полости).

Стационарное лечение:

При неэффективности догоспитальных мероприятий лечение продолжают в стационаре. Пациенты с коллапсом и шоком направляются в отделение реанимации или операционное отделение для противошоковых мероприятий, минуя приемный покой.

Показания к госпитализации при обмороке:

· отсутствие диагноза или неуверенность в его точности;

· частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией;

· неэффективность проводимой терапии;

· сочетание с эпилептическим синдромом;

· наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы.

Профилактика:

1. Первичная профилактика:

· своевременное лечение соматических заболеваний;

· рациональный режим дня (достаточный сон, отдых, физическая активность);

· полноценное питание, исключение длительных перерывов в приеме пищи;

· закаливание и физическая культура;

· психологическая поддержка детей и подростков, особенно в пубертатном периоде;

· избегание провоцирующих факторов (душные помещения, резкая смена положения тела, эмоциональное перенапряжение).

2. Вторичная профилактика:

· диспансерное наблюдение за детьми с синкопальными состояниями;

· коррекция вегетативной дисфункции (седативные средства, физиотерапия, ЛФК);

· при кардиогенных обмороках — лечение основного заболевания;

· обучение детей и родителей правилам поведения при появлении предвестников обморока (горизонтальное положение, приподнятые ноги, доступ свежего воздуха).

3. Третичная профилактика:

· предупреждение рецидивов и осложнений;

· рациональное трудоустройство (для подростков) с исключением работы на высоте, у движущихся механизмов, с химическими веществами;

· при частых синкопе — ограничение занятий потенциально опасными видами спорта.