61. Неходжкинские лимфомы. Лимфогрануломатоз. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, поражающих лимфатическую систему и внутренние органы. В отличие от лимфомы Ходжкина, при НХЛ отсутствуют клетки Березовского Штернберга Рида.

Классификация

По характеру течения НХЛ делятся на:

• Индолентные (вялотекущие) — медленно развиваются, иногда годами, поддаются контролю, но обычно полностью не излечимы.

• Агрессивные — быстро прогрессируют, чувствительны к химиотерапии и могут быть излечены.

По типу поражённых лимфоцитов НХЛ подразделяют на:

• В клеточные (около 80 % случаев) — развиваются из B лимфоцитов.

• Т клеточные (около 20 % случаев) — развиваются из T лимфоцитов.

Согласно классификации ВОЗ 2008 года, НХЛ подразделяют на:

0. В клеточные опухоли из предшественников В лимфоцитов.

1. В клеточные опухоли из периферических (зрелых) В лимфоцитов.

2. Т опухоли из предшественников Т лимфоцитов.

3. Т клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т лимфоцитов.

Стадирование НХЛ проводят по классификации Ann Arbor, которая включает четыре стадии:

• I стадия — поражение одного лимфоузла или одной группы лимфоузлов либо одного экстралимфатического органа без вовлечения лимфоузла.

• II стадия — поражение двух и более групп лимфоузлов с одной стороны от диафрагмы.

• III стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы либо поражение лимфоузлов над диафрагмой и селезёнки.

• IV стадия — поражение тканей по всему организму с вовлечением лимфоузлов, костного мозга, центральной нервной системы.

Диагностика

Жалобы и анамнез. Жалобы обусловлены расположением опухолевых очагов. Например, при поражении лимфоузлов шеи и средостения часто возникает сухой кашель, при поражении брюшной полости — кишечная непроходимость, отёки нижних конечностей, желтуха.

Физикальное обследование. Включает пальпацию всех групп периферических лимфоузлов, осмотр ЛОР врача, оценку состояния печени и селезёнки.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, трансаминазы, ЛДГ, щелочная фосфатаза);

• общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

• УЗИ лимфоузлов и брюшной полости;

• компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости;

• рентгенография грудной клетки;

• при болях в костях — рентгенография, сцинтиграфия с технецием 99, МРТ костей.

Биопсия лимфоузла или костного мозга — ключевой метод диагностики, позволяющий определить тип лимфомы.

Лечение

Основной метод лечения — химиотерапия. Лучевая терапия чаще используется в комбинации с химиотерапией или как паллиативное облучение опухолевых образований.

При индолентных лимфомах лечение может не потребоваться на начальном этапе, если нет симптомов. Агрессивные лимфомы требуют немедленного начала терапии.

Одна из распространённых программ полихимиотерапии — r CHOP, которая включает:

• циклофосфамид;

• гидроксидаунорубицин (доксорубицин);

• онковин (винкристин);

• преднизолон;

• моноклональное антитело ритуксимаб (при экспрессии антигена CD20+).

В некоторых случаях применяют таргетную терапию (ингибиторы киназ, моноклональные антитела) и иммунотерапию (Т клетки с химерными антигенными рецепторами). При рецидивах или неполной ремиссии может потребоваться трансплантация стволовых клеток.

Факторы неблагоприятного прогноза

• СПИД;

• индекс Карновского ниже 70 %;

• возраст старше 35 лет;

• экстранодальное поражение, включая инфильтрацию костного мозга;

• повышенная ЛДГ;

• иммунобластный подтип лимфомы.

Прогноз зависит от типа и стадии заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и других факторов. Современные методы диагностики и лечения позволяют добиться выздоровления многих пациентов при раннем выявлении.

Лимфогранулематоз (также известный как болезнь Ходжкина или лимфома Ходжкина) — это злокачественное заболевание лимфатической системы, характеризующееся патологическим разрастанием лимфоидных тканей и образованием гранулем. Отличительной особенностью является наличие в поражённых лимфатических узлах гигантских клеток Березовского Штернберга Рид.

Причины

Точная причина развития лимфогранулематоза до сих пор не установлена. Среди факторов, повышающих риск развития заболевания, выделяют:

• вирус Эпштейна Барр (вирус герпеса 4 го типа), который может стать спусковым механизмом патологического процесса;

• ВИЧ инфекцию;

• наследственную предрасположенность (случаи лимфомы у близких родственников);

• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, целиакия, системная красная волчанка и др.);

• воздействие вредных факторов окружающей среды, радиации, токсических веществ или некоторых лекарственных препаратов (например, иммунодепрессантов);

• несовместимость лимфоцитов матери с лимфоцитами плода (при врождённых случаях болезни).

В основе механизма развития лежит нарушение процесса созревания и дифференцировки Т лимфоцитов.

Классификация

По морфологическому типу выделяют несколько вариантов лимфогранулематоза:

• нодулярный склероз (наиболее распространённый — около 75 % случаев);

• смешанно клеточный вариант;

• вариант с лимфоидным истощением (наименее распространённый — менее 5 %);

• вариант с большим количеством лимфоцитов;

• нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов.

По локализации патологического процесса лимфогранулематоз подразделяют на:

• периферический;

• медиастинальный;

• лёгочный;

• абдоминальный;

• желудочно кишечный;

• костный.

Стадии заболевания

В зависимости от степени распространённости патологического процесса выделяют четыре стадии лимфогранулематоза:

0. I стадия (локальная). Поражена одна группа лимфатических узлов или один орган за пределами лимфатической системы (например, печень, лёгкие, плевра).

1. II стадия (регионарная). Поражены две и более группы лимфоузлов в верхней или нижней половине тела (границей выступает диафрагма) либо один экстралимфатический орган в сочетании со связанными с ним узлами.

2. III стадия (генерализованная). Лимфатические узлы поражены по обе стороны диафрагмы. Может сопровождаться поражением селезёнки или других органов.

3. IV стадия (диссеминированная). Очаги лимфогранулематоза расположены в нескольких органах с поражением регионарных лимфоузлов.

При постановке диагноза к стадии добавляют буквы:

• A — системных симптомов нет;

• B — есть системные симптомы (потеря более 10 % массы тела за последние полгода, лихорадка, ночная потливость);

• X — размер опухоли больше 10 см в диаметре;

• S — поражение селезёнки;

• E — распространение опухоли на соседние органы и ткани.

Симптомы

Первым признаком обычно становится увеличение лимфатических узлов. Чаще всего поражаются шейные и надключичные узлы, реже — подмышечные, тазовые, паховые. Они плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

Среди других симптомов могут наблюдаться:

• системные проявления (B симптомы): повышение температуры тела (особенно ночью), ночная потливость, потеря массы тела;

• кожный зуд;

• общая слабость, повышенная утомляемость;

• при поражении средостения — боль в груди, кашель без мокроты, одышка, отёки лица, шеи, рук;

• при поражении костной ткани — боль в области грудины, позвоночника, рёбер, тазовых костей;

• при поражении костного мозга — анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

• при поражении органов пищеварительной системы — боли в животе, кишечные кровотечения, перитонит;

• при поражении печени — дискомфорт в правом подреберье, чувство тяжести, тошнота, изменение стула.

Диагностика

Диагноз лимфогранулематоза основывается на клинических симптомах и результатах специальных исследований.

Основные методы диагностики:

• Биопсия поражённого лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Это ключевой метод, позволяющий выявить клетки Березовского Штернберга Рид и определить иммунологические характеристики опухолевых клеток.

• Методы визуализации: УЗИ, рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно резонансная томография (МРТ). Они помогают оценить размер и структуру лимфоузлов, выявить очаги поражения во внутренних органах.

• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, исследование на вирусные инфекции, определение онкомаркеров. При поражении костного мозга может проводиться трепанобиопсия.

Лечение

Лечение лимфогранулематоза требует комплексного подхода. Основная цель — уничтожить как можно больше опухолевых клеток и достичь стойкой ремиссии, а в некоторых случаях — полного выздоровления.

Применяются следующие методы:

• Химиотерапия. Это основной метод лечения. В зависимости от стадии и формы заболевания назначают различные схемы химиотерапии.

• Лучевая терапия. Может использоваться в сочетании с химиотерапией или как самостоятельный метод при ранних стадиях.

• Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга — при неблагоприятном течении.

Хирургическое удаление опухоли при лимфоме Ходжкина, как правило, не применяется, так как заболевание характеризуется формированием множественных очагов.

Прогноз

Лимфогранулематоз относится к потенциально излечимым онкозаболеваниям. Прогноз зависит от стадии болезни, возраста пациента, общего состояния здоровья и возможности проведения интенсивных схем лечения.

При начальных стадиях вероятность выздоровления превышает 90 %, при распространённых стадиях этот показатель снижается до 65–70 %. У детей и молодых людей вероятность полного выздоровления составляет около 80 %, у пожилых пациентов показатели выживаемости ниже из за ограничений в применении агрессивных методов лечения.

После достижения полной пятилетней ремиссии пациент считается излеченным. Однако необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как лимфогранулематоз увеличивает риск развития вторичных злокачественных новообразований в будущем.

Для контроля состояния после лечения проводятся регулярные осмотры у онколога и обследования.

Важно: при появлении симптомов, напоминающих лимфогранулематоз, необходимо обратиться к врачу онкогематологу для своевременной диагностики и подбора оптимального плана лечения.