64. Эрадикационная терапия h.Pylori инфекции – показания к назначению, схемы терапии, критерии оценки эффективности.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori (H. pylori) — комплекс мер, направленных на полное уничтожение бактерии в желудке и двенадцатиперстной кишке. Она необходима для лечения ассоциированных с инфекцией заболеваний и профилактики осложнений, таких как язвенная болезнь, рак желудка и MALT-лимфома. 

Показания к назначению

Обязательные показания:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения и ремиссии, а также при осложнённых формах, например кровотечении); 

• MALT-лимфома желудка (лимфома лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой желудка); 

• ранний рак желудка с эндоскопической резекцией; 

• состояние после субтотальной резекции по поводу рака желудка. 

Другие показания:

• хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori (особенно при атрофии или кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка); 

• функциональная диспепсия (эрадикация может быть эффективна у части пациентов); 

• необходимость длительного приёма НПВП у H. pylori-позитивных пациентов (эрадикация снижает риск язвенных осложнений); 

• желание пациента при подтверждённой инфекции (после консультации с врачом). 

Относительные/ситуационные показания:

• семейная история рака желудка (особенно у близких родственников) — эрадикация может снизить риск канцерогенеза; 

• необъяснимая железодефицитная анемия и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (при исключении других причин и подтверждённом H. pylori); 

• дефицит витамина B12; 

• необходимость длительного приёма ингибиторов протонной помпы (ИПП); 

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, требующая длительной терапии ИПП. 

В Маастрихтском консенсусе VI 2022 года рекомендовано назначать эрадикационную терапию всем инфицированным H. pylori, включая бессимптомных носителей, для снижения риска рака желудка и передачи инфекции, а также пациентам с неисследованной диспепсией в регионах с высокой распространённостью инфекции. 

Схемы терапии

Выбор схемы зависит от локальной резистентности к антибиотикам, предшествующего приёма антибактериальных препаратов и переносимости. Согласно Маастрихтским консенсусам и клиническим рекомендациям РФ, применяют несколько линий терапии. 

Первая линия (стандартная тройная терапия):

• ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

• кларитромицин — 500 мг 2 раза в день;

• амоксициллин — 1000 мг 2 раза в день. 

Длительность — 14 дней. Эффективность повышается при добавлении висмута трикалия дицитрата или увеличении дозы ИПП. 

Альтернатива первой линии (четырёхкомпонентная терапия на основе висмута):

• ИПП в стандартной дозе 2 раза в день;

• висмута трикалия дицитрат — 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день;

• тетрациклин — 500 мг 4 раза в день;

• метронидазол — 500 мг 3 раза в день. 

Длительность — 14 дней. Подходит при непереносимости пенициллинов или в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину. 

Вторая линия (при неудаче первой):

• ИПП — 2 раза в день;

• левофлоксацин — 500 мг 2 раза в день;

• амоксициллин — 1000 мг 2 раза в день. 

Возможна также четырёхкомпонентная терапия с добавлением висмута трикалия дицитрата. 

Третья линия подбирается индивидуально в зависимости от предшествующих схем лечения. 

Перед назначением терапии рекомендуется проводить тесты на чувствительность H. pylori к антибиотикам, особенно в регионах с высокой резистентностью. 

Критерии оценки эффективности

Контроль эффективности проводят не ранее чем через 4 недели после окончания лечения. 

Предпочтительные методы:

• 13С-уреазный дыхательный тест;

• определение антигена H. pylori в кале. 

Альтернативные методы (при невозможности применения неинвазивных методов):

• гистологическое исследование не менее чем 2 биоптатов из антрального отдела и 1 биоптата из тела слизистой оболочки желудка. 

Быстрый уреазный тест и серологический метод не рекомендуется использовать для оценки эффективности эрадикации. 

Дополнительные критерии в отдалённом периоде (через 12 месяцев):

• снижение уровней IgG к H. pylori;

• снижение концентраций пепсиногенов I и II. 

При неэффективности терапии может потребоваться повторная схема с учётом чувствительности бактерии к антибиотикам или дополнительные исследования. 

Важно: лечение должен назначать только врач. Самолечение опасно и неэффективно, так как может привести к развитию устойчивости бактерии к антибиотикам. 

65. Хронические гастриты и дуодениты. Современные представления об этиопатогенезе. Факторы риска. Классификация. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика. Современные подходы к лечению и реабилитации.

Хронические гастриты и дуодениты — воспалительные заболевания слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые характеризуются длительным течением с периодами обострения и ремиссии. Их развитие связано с комплексом этиологических и патогенетических факторов, которые приводят к структурным и функциональным изменениям органов. 

Этиопатогенез

Основные этиологические факторы:

• Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) — один из ведущих факторов развития гастрита и дуоденита. Бактерия колонизирует слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая хроническое воспаление. Она вырабатывает токсины (например, вакуолизирующий цитотоксин A — VacA), которые повреждают клетки эпителия, провоцируют воспалительную реакцию и могут приводить к атрофии слизистой оболочки, кишечной метаплазии и дисплазии. 

• Аутоиммунные механизмы. При аутоиммунном гастрите вырабатываются антитела к париетальным клеткам желудка и/или внутреннему фактору Касла. Это приводит к атрофии слизистой оболочки тела желудка, нарушению секреции соляной кислоты и всасывания витамина B12. 

• Лекарственные препараты. Длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, салицилатов и некоторых других лекарств может повреждать слизистую оболочку. 

• Химические и физические факторы. Алкоголь, курение, радиационное поражение, контакт с агрессивными химическими веществами. 

• Билиарный рефлюкс. Заброс желчи в желудок и двенадцатиперстную кишку раздражает слизистую оболочку. 

• Вирусные и другие инфекции. Реже гастрит и дуоденит могут быть вызваны энтеровирусами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, грибами и паразитами. 

• Наследственные факторы. Их роль в развитии заболеваний изучена недостаточно. 

Патогенез связан с нарушением баланса между факторами защиты и агрессии в слизистой оболочке. Это приводит к воспалению, дисметаболическим, дистрофическим и атрофическим процессам, которые могут прогрессировать до функциональной недостаточности органа. При дуодените часто наблюдается желудочная метаплазия эпителия, укорочение ворсинок и углубление крипт. 

Существует концепция «каскада Correa», которая описывает последовательность изменений при H. pylori-ассоциированном гастрите: нормальная слизистая → поверхностный гастрит → хронический атрофический гастрит → кишечная метаплазия → дисплазия → аденокарцинома желудка. 

Факторы риска

• Инфицирование H. pylori. 

• Неконтролируемый приём НПВП, особенно ацетилсалициловой кислоты.

• Одновременный приём высоких доз НПВП с антикоагулянтами или дезагрегантами. 

• Приём системных глюкокортикостероидов. 

• Нарушения режима питания: еда всухомятку, употребление грубой, острой, раздражающей пищи. 

• Интолерантность к отдельным пищевым продуктам. 

• Употребление алкоголя и курение. 

• Хронический психоэмоциональный стресс. 

• Наследственные факторы. 

• Сопутствующие заболевания: патологии поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной систем. 

• Хронические очаги инфекции (зубной кариес, хронический тонзиллит). 

Классификация

По этиологии:

• инфекционные (H. pylori, бактерии, вирусы, грибы);

• аутоиммунные;

• вызванные внешними факторами (лекарства, алкоголь, радиация, химические вещества, билиарный рефлюкс);

• редкие формы (эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический и др.). 

По топографии:

• гастрит: антральный, фундальный, пангастрит;

• дуоденит: бульбит (воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки), оддит (воспаление сфинктера Одди), постбульбарный, пандуоденит;

• гастродуоденит. 

По форме поражения:

• эритематозный/экссудативный;

• нодулярный (узелковый);

• эрозивный;

• геморрагический. 

По глубине поражения:

• поверхностный;

• диффузный. 

По периодам заболевания:

• обострение;

• неполная клиническая ремиссия;

• полная клиническая ремиссия;

• клинико-эндоскопическая ремиссия;

• клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия. 

Клиника

Общие симптомы:

• боль или дискомфорт в эпигастральной области (может быть слабой или умеренной, реже — интенсивной); 

• диспепсические расстройства: изжога, отрыжка, тяжесть, чувство раннего насыщения, переполнение после еды;

• снижение аппетита;

• тошнота, рвота;

• метеоризм.

При аутоиммунном гастрите могут наблюдаться признаки дефицита витамина B12 (макроцитарная анемия, неврологическая симптоматика), железодефицитной анемии. 

При эрозивных формах возможны желудочно-кишечные кровотечения (мелена — чёрный, дёгтеобразный стул). 

Хронический дуоденит иногда протекает бессимптомно. 

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лабораторные методы:

• общий (клинический) анализ крови — для исключения анемии; 

• анализ на антитела к париетальным клеткам и фактору Касла — при подозрении на аутоиммунный гастрит; 

• тесты на H. pylori: 13C-уреазный дыхательный тест, определение антигена в кале, серологический метод (антитела класса IgG); 

• микробиологическое исследование биоптатов слизистой желудка на H. pylori с определением чувствительности к антибиотикам — при неэффективности лечения. 

Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод диагностики. Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки, выполнить биопсию для гистологического исследования. Современные методы (видеоэндоскопия высокой чёткости с хромоскопией) повышают информативность

• УЗИ органов брюшной полости — для оценки состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. 

• Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки — для выявления структурных изменений. 

• Исследование кислотности желудочного сока (например, 24-часовое мониторирование рН). 

• Дополнительные методы (при необходимости): дуоденальное зондирование, манометрия, КТ, МРТ и др.. 

Современные подходы к лечению

Основные направления терапии:

1. Эрадикация H. pylori — при положительном результате тестирования. Применяются многокомпонентные схемы, например, тройная терапия (ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин) или квадротерапия с препаратом висмута. Критерии эффективности: купирование симптомов через 14 дней, элиминация H. pylori через 30 дней после окончания терапии. 

2. Коррекция кислотности. При повышенной кислотности назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), при эрозивных поражениях — антисекреторную терапию. 

3. Гастропротекция. Используют препараты, которые защищают слизистую оболочку (например, висмута трикалия дицитрат). 

4. Симптоматическая терапия. При диспепсии могут назначаться прокинетики, ребамипид. 

5. Коррекция сопутствующих нарушений (дефициты витаминов, минералов).

Немедикаментозные методы:

• диета с исключением раздражающих продуктов;

• отказ от алкоголя и курения;

• снижение стресса;

• умеренные физические нагрузки. 

Реабилитация

Включает:

• Диспансерное наблюдение. Пациенты с хроническим гастритом и дуоденитом подлежат регулярному контролю у гастроэнтеролога. 

• Санаторное лечение. Применяются минеральные воды (в зависимости от секреторной функции желудка), климатотерапия, физиопроцедуры. 

• Коррекцию образа жизни. Соблюдение режима питания, исключение факторов риска (стресс, вредные привычки)