49. Головные боли у детей и подростков: этиология, принципы диагностики современные способы купирования этого состояния в зависимости от природы процесса.

https://vk.com/doc45271733_692687171?hash=HQNW5QzhAf7JRQzZNGFlZqpo89xyz7BzUcrZo4m5Lz0&dl=vqWlgEWd9e5zjCZne018uLDUnUdglvlxD8CfV3zB9Sw&from_module=vkmsg_desktop

Головные боли у детей и подростков — частая проблема, обусловленная физиологическими и патологическими причинами. Важно своевременно исключить серьёзные заболевания и подобрать лечение.

Этиология - Головные боли делятся на первичные и вторичные.

Первичные:

• мигрень — двусторонняя пульсирующая боль в лобной или височной области, усиливается при физической активности, возможна аура (зрительные нарушения, онемение), длительность у подростков 2–72 часа;

• головная боль напряжения (ГБН) — связана со стрессом, тревогой, неудобной позой, переутомлением, проявляется давящей, стягивающей болью в области лба, висков или затылка;

• кластерная боль — редкие острые односторонние приступы.

Вторичные: инфекции (синусит, менингит, энцефалит, ОРВИ, грипп), травмы головы и шеи, ЛОР-патология, нарушения зрения, анемия, артериальная гипер- или гипотензия, внутричерепные опухоли, сосудистые аномалии, побочные эффекты лекарств, дегидратация, голод, недосыпание, гормональные изменения.

Триггеры: мерцающий свет, громкие звуки, духота, перепады погоды, стресс, чрезмерные физические и умственные нагрузки.

Диагностика Сбор анамнеза: характер, локализация, интенсивность, длительность боли, сопутствующие симптомы, триггеры, семейный анамнез. Неврологический осмотр: рефлексы, мышечный тонус, координация, чувствительность, функции черепных нервов.

При «красных флагах»: МРТ головного мозга — исключение опухолей и сосудистых аномалий; МР-/КТ-ангиография — диагностика сосудистой патологии; офтальмоскопия — признаки внутричерепной гипертензии; ЭЭГ — при подозрении на эпилептиформную активность; УЗДГ — оценка церебрального кровотока; рентгенография шейного отдела — при вертеброгенной боли; люмбальная пункция — при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние.

Рекомендуется ведение дневника головной боли.

Купирование и лечение При мигрени применяют триптаны (по возрасту и под контролем врача), профилактика включает КПТ, биофидбэк, нормализацию сна, питания и физической активности.

При ГБН: парацетамол 10–15 мг/кг разово, максимум 60 мг/кг/сут; ибупрофен 5–10 мг/кг разово, максимум 30 мг/кг/сут, интервал 6–8 часов. При хронической ГБН — седативные препараты, витамины группы B, магний, при тревожных расстройствах — анксиолитики и лёгкие нейролептики по назначению врача.

При вторичных головных болях лечение направлено на основное заболевание: антибиотики при синусите, реабилитация после травм, коррекция зрения очками или линзами.

Немедикаментозные методы: рефлексотерапия, точечный массаж, кинезиотейпирование, техники релаксации, нормализация режима дня, достаточный сон, перерывы в учёбе, ограничение экранного времени.

Важно: злоупотребление анальгетиками может вызвать лекарственно-индуцированную головную боль. Любые препараты применяются только после консультации врача.

50. Топическая диагностика поражений спинного мозга. Черепно-мозговые травмы. Диагностическая ценность инструментальных исследований. Тактика ведения пациентов с черепно-мозговой травмой, принципы терапии и дальнейшей реабилитации. Диспансерное наблюдение.

Топическая диагностика поражений спинного мозга у детей основана на определении уровня поражения по симптомам. При поражении I–II шейных сегментов развивается паралич дыхательного центра и дыхательной мускулатуры с риском летального исхода. При поражении на уровне V шейного позвонка — полный паралич туловища и конечностей. При поражении VI шейного позвонка сохраняется иннервация дельтовидных мышц, характерна «поза молящегося» или «сдающегося в плен».

Диагностика включает лигаментографию (контрастирование связок для выявления разрывов), КТ для диагностики переломов, смещения дисков и повреждений спинного мозга, рефлекс Галанта у новорождённых — отсутствие или асимметрия ответа при раздражении вдоль позвоночника указывает на поражение соответствующих сегментов.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нарушением сознания, слабостью, нарушением координации, когнитивными и поведенческими расстройствами. Диагностика включает оценку сознания по шкале Глазго, исследование зрачков, двигательной реакции на боль, функций черепных нервов, рефлексов, менингеальных и глазодвигательных симптомов. Всем пациентам требуется повторный неврологический осмотр.

Инструментальная диагностика: КТ — основной метод для выявления кровоизлияний, отёка и переломов; МРТ — для диагностики повреждения белого вещества и диффузного аксонального повреждения; нейросонография — у детей до закрытия родничка; рентгенография черепа — при подозрении на перелом; ЭЭГ — косвенное подтверждение сотрясения мозга.

До госпитализации необходимо обеспечить покой: при сознании — приподнять голову, без сознания — уложить на бок, при ранах — остановить кровотечение и вызвать скорую помощь.

В стационаре при лёгкой ЧМТ назначают психоэмоциональный покой, постельный режим 4–5 дней, симптоматическую терапию; при ушибах лёгкой и средней степени — постельный режим 10–14 дней, витамины B₁ и B₆, ноотропы; при среднетяжёлой и тяжёлой ЧМТ — госпитализацию, мониторинг жизненно важных функций и при необходимости операцию.

Лечение направлено на предупреждение вторичного повреждения мозга: поддержание дыхания и кровообращения, снижение внутричерепного давления (маннитол, при тяжёлом состоянии — барбитураты), купирование судорог и боли (карбамазепин, дифенин до 1–2 недель), улучшение метаболизма мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин), седативные и миорелаксанты (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол) после исключения гематомы. Дозировки подбирают индивидуально.

Хирургическое лечение показано при вдавленных переломах черепа, эпидуральных и субдуральных гематомах, тяжёлых ушибах мозга, каротидно-кавернозных соустьях.

Реабилитация начинается с первых суток и включает физиотерапию, ЛФК, кинезотерапию, массаж, логопедию, когнитивную терапию, постуральную коррекцию, трудотерапию и рефлексотерапию. Программа составляется индивидуально.

После выписки необходим диспансерный контроль: первые 2 недели — регулярное наблюдение, далее до 2 лет и более при осложнениях — осмотры невролога, при необходимости психолога и логопеда. Прогноз зависит от тяжести травмы, возраста ребёнка, длительности комы и развития вегетативного состояния.