35. Нозокомиальная пневмония у детей – этиология, клиническая картина, возрастные особенности, критерии постановки диагноза. Выбор медикаментозной терапии. Показания для респираторной поддержки.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) — пневмония, развивающаяся

через 48 ч и более после госпитализации в стационар.

Госпитальная пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно

бактериальной этиологии), развившееся по прошествии 48 часов после поступления в стационар

либо до 48 часов после выписки из стационара, сопровождающаяся лихорадкой и симптомами

поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии

инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Этиология:

Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas (синегнойной

палочкой),золотистый стафилококк, стрептококк гр В,кишечная палочка,микоплазма,хламидии

Критерии постановки диагноза:

Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из

нижеследующих критериев: лихорадка выше 38 °С; кашель с мокротой;физикальные симптомы

пневмонии (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное

дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации); в общем анализе крови

лейкоцитоз (больше 10 х 109 /л – при норме 4-9 х 109 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10 % -

при норме 1- 6 %)

Клиническая картина:

"Типичная" пневмония характеризуется внезапным началом с ознобами, высокой лихорадкой,

плевральными болями, продуктивным кашлем с отхождением ржавой или гнойной мокроты.

Демонстративны и физические признаки пневмонической инфильтрации: участок бронхиального

дыхания и/или локально выслушиваемая высокотембровая инспираторная крепитация.

Рентгенологически визуализируется очаговое затенение легочной ткани в проекции доли (долей) или

сегмента (сегментов). В клинической гемограмме часто отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез.

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) наиболее актуальный возбудитель т.н. типичной пневмонии.

Нередко сходную клиникорентгенологическую картину могут вызывать и другие пиогенные

микроорганизмы Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, ряд возбудителей семейства

Enterobacteriaceae.

"Атипичная" пневмония начинается с продромальной симптоматики простудного заболевания

сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка, умеренной лихорадки;

стетоакустическая картина в легких менее демонстративна, чем при типичной пневмонии; чаще (в

сравнении с типичной манифестацией воспаления легких) в анализах крови регистрируется

нормальное количество лейкоцитов. Чаще всего микоплазменной этиологии.

Возрастные особенности:

У детей первого месяца с пневмонией кашель отмечается редко, обычно жалобами являются слабое

сосание, раздражительность, частое дыхание, втяжения уступчивых мест грудной клетки при

дыхании, «кряхтящее» дыхание, цианоз. «Кряхтящее» дыхание — важный симптом, который связан

с тем, что голосовые связки сближаются в попытке обеспечить положительное давление в конце

выдоха (PEEP) и предотвратить спадение нижних дыхательных путей.

У детей старше 1 месяца «кряхтящее» дыхание отмечается реже, зато основным симптомом

становится кашель. Также отмечаются тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз,

лихорадка, раздражительность, снижение аппетита. У детей старше 1 месяца с бактериальной

пневмонией, вызванной типичными возбудителями, обычно отмечается лихорадка. Если пневмония

связана с атипичной инфекцией, лихорадки может не быть.

Дети 1—3 лет и дошкольники обычно обращаются к врачу с лихорадкой, кашлем (продуктивным

или непродуктивным), тахипноэ, может быть рвота (в том числе на фоне кашля).

Дети школьного возраста и подростки жалуются на лихорадку, кашель (продуктивный или

непродуктивный), боли в грудной клетке, плохое самочувствие. Могут быть боли в животе.

Выбор медикаментозной терапии при этиологической роли различных возбудителей:

Предполагаемые возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, золотистый

стафилококк,энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протеи..): ингибиторзащищенные

аминопенициллины или карбапенем без антисинегнойной активности или цефалоспорин 3

поколения без антисинегнойной активности или фторхинолон (левофлоксацин)

Если риск MRSA: линезолид или ванкомицин дополнительно

Если энтеробактерии,Ацинетобактерии и синегнойная: карбапенем с антипсевдомонадной

активностью (меропенем)или ингибиторзащищенный бета-лактам с антипсевдомонадной

активностью (цефоперазон/сульбактам)

Показания для респираторной поддержки:

Детям с гипоксемией (при SpO2 ≤ 92% при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется назначать

дополнительный (увлажненный) кислород через назальные канюли, аппарат для высокопоточной

оксигенотерапии, купол для оксигенотерапии или лицевую маску. Целевое значение SpO2 – более

92%