37. Острый средний отит у детей - этиология, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, медикаментозная тактика.

Определение:

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. Проявляется болью в ухе, лихорадкой, снижением слуха, а при перфорации – гноетечением.

Важно: У детей до 3 лет каждый ребёнок переносит хотя бы один эпизод ОСО; 35% детей первого года жизни болеют многократно.

Этиология:

Основные возбудители ОСО у детей:

У детей младшего возраста возможна грамотрицательная флора. Около 10% случаев имеют вирусную этиологию (обычно как триггер бактериального воспаления). При рецидивирующем и затянувшемся ОСО чаще выделяется H. influenzae (56–64%), пневмококк – лишь в 5–29%.

Клиническая картина:

Стадийность течения (по классификации В.Т. Пальчуна, 1997):

Стадия	Клинические проявления	Отоскопическая картина
Острого евстахеита	Заложенность, аутофония, лёгкое снижение слуха	Барабанная перепонка втянута, опознавательные знаки сохранены
Катарального воспаления	Умеренная боль, субфебрилитет	Перепонка гиперемирована, утолщена, знаки смазаны
Гнойного воспаления (доперфоративная)	Сильная боль, фебрильная лихорадка (до 39-40°С), интоксикация	Выраженная гиперемия, выбухание перепонки, отсутствие опознавательных знаков
Постперфоративная	Боль стихает, появляется гноетечение (оторея)	Перфорация, из которой выделяется гной
Репаративная	Симптомы купируются, слух восстанавливается	Перфорация закрывается рубцом, перепонка бледнеет

У детей раннего возраста (до 2 лет) классические жалобы отсутствуют. Диагноз основывается на:

· изменении поведения: беспокойство, отказ от еды, трение уха (при одностороннем процессе);

· отоскопических признаках (выбухание барабанной перепонки);

· возможна оторея без предшествующей боли.

Диагностика:

Критерии диагноза (необходимо наличие трёх признаков):

1. Внезапное начало симптомов.

2. Признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация).

3. Признаки выпота в барабанной полости (выбухание, снижение подвижности при пневматической отоскопии/тимпанометрии) или внезапная оторея (при исключении наружного отита).

Обязательные методы:

· Отоскопия (пневматическая) – золотой стандарт. Определяет подвижность перепонки.

· Общий анализ крови – для оценки лейкоцитоза (косвенно подтверждает бактериальную природу).

· Прокальцитонин – при тяжёлом течении или сложных случаях (повышение >0,5 нг/мл – бактериальная инфекция).

Дополнительные методы (по показаниям):

· Микробиологическое исследование отделяемого (при парацентезе или оторее) – при рецидивирующем или тяжёлом течении для коррекции АБТ.

· Тональная аудиометрия – при затяжном течении (>10 дней) или рецидивах.

· КТ височных костей – при подозрении на мастоидит или внутричерепные осложнения.

Что не рекомендуется рутинно: СРБ, посев из носа/зева (не отражает микрофлору среднего уха).

Возможные осложнения:

Группы риска тяжёлого течения: дети до 2 лет, иммунодефицит, сахарный диабет, ГЭРБ, аллергический ринит, пассивное курение.

Медикаментозная тактика:

Симптоматическая терапия

Обезболивание и жаропонижение (при температуре >38,5°С или выраженной боли):

- Парацетамол 10–15 мг/кг каждые 6 ч (макс. 60 мг/кг/сут) 500–1000 мг Препарат выбора у детей до 6 лет

- Ибупрофен 8–10 мг/кг каждые 6–8 ч (макс. 30 мг/кг/сут) 200–400 мг Альтернатива, сильнее анальгетик

Местная анальгезия (при целой барабанной перепонке):

· Ушные капли лидокаин + феназон (например, Отипакс, Отирелакс) – закапывать в ухо, можно согреть.

Противопоказаны при перфорации!

Антибактериальная терапия

Стартовая терапия – амоксициллин (препарат выбора):

· Дети: 45–60 мг/кг/сут (при факторах риска резистентности – 80–90 мг/кг/сут) в 2–3 приема внутрь.

· Взрослые: 0,5–1,0 г 3 раза в сутки (при факторах риска – 1,0 г 3 раза).

· Длительность: 7–10 дней (у детей <2 лет, с отореей, сопутствующими заболеваниями – 10 дней).

Курс не должен завершаться до купирования отореи.

Альтернативные препараты (вторая линия) – при отсутствии эффекта через 72 часа или у пациентов с факторами риска β-лактамазопродуцирующих штаммов:

· Амоксициллин+клавуланат (40–45 мг/кг/сут по амоксициллину) – активен против H. influenzae и M. catarrhalis.

· Цефиксим (8 мг/кг/сут 1 раз) – для амбулаторного применения.

· Парентерально (при тяжёлом течении в стационаре): цефтриаксон (50–80 мг/кг/сут в/в или в/м), цефотаксим.

При аллергии на β-лактамы (нетяжёлой):

· Цефуроксим, цефиксим (перекрёстная аллергия <2–3%).

При тяжёлой аллергии (анафилаксия, отёк Квинке):

· Макролиды (кларитромицин 15 мг/кг/сут, азитромицин – но к нему высокая резистентность пневмококка >40%).

Назначение макролидов – только при непереносимости β-лактамов!

Недопустимые антибиотики: тетрациклины, линкозамиды, аминогликозиды, ко-тримоксазол (высокая устойчивость возбудителей, ототоксичность, риск синдрома Лайелла).

Дополнительная терапия:

· Деконгестанты (назальные) – для восстановления функции слуховой трубы:

· Дети 0–6 лет: фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01–0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет).

· Не более 5–7 дней! (риск медикаментозного ринита).

· Нафазолин запрещён (токсичен).

· Элиминационно-ирригационная терапия – промывание носа изотоническим раствором морской воды (без больших объёмов у дошкольников – риск отита).

· Муколитики (с 2 лет) – карбоцистеин, ацетилцистеин – для улучшения дренажа слуховой трубы (эффективность ограничена).

Местная терапия в постперфоративной стадии

При наличии перфорации и отореи разрешены ушные капли на основе фторхинолонов (нет ототоксичности):

· Норфлоксацин (с 1 года), офлоксацин (с 1 года), ципрофлоксацин (с 15 лет).

· Дексаметазон + противомикробные комбинации (с 1 года при тимпаностомической трубке).

Запрещены: капли с аминогликозидами (гентамицин, неомицин), спиртосодержащие, с хлорамфениколом – они ототоксичны при перфорации!

Хирургическое лечение

Парацентез (миринготомия) показан (проводится только ЛОР-врачом):

· При выраженной боли и лихорадке, не купируемых НПВП.

· При выбухании барабанной перепонки и отсутствии эффекта от АБТ через 48–72 часа.

· При подозрении на осложнения (как временная мера перед антромастоидотомией).

Экстренная антромастоидотомия – при интратемпоральных или внутричерепных осложнениях (мастоидит, абсцесс, менингит).