2. Хорея (малая хорея, хорея Сиденгама)

Клиника: хореические гиперкинезы, мышечная гипотония, расстройство статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные и вегетативные нарушения. Непроизвольные движения при попытке держать руки прямо перед собой, движения быстрые, беспорядочные, размашистые, сопровождаются подергиванием мимических мышц. Пальцы сгибаются, голова отклоняется, кисти поворачиваются.

3. Артрит

Клиника: поражение крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и лучезапястных), преобладает преходящий олигоартрит, быстрая обратная динамика при назначении НПВС, чаще только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах) без болезненности при пальпации, отсутствие деструктивных изменений на УЗИ, КТ, МРТ в суставах, соответственно отсутствие деформаций, ограничений движений вне обострения артрита.

4. Кольцевидная эритема (аннулярная)

Появляется на высоте атаки ОРЛ, характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями (5-10 см), локализация – туловище, проксимальные отделы конечностей, имеет транзиторный мигрирующий характер, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений.

5. Подкожные ревматические узелки – округлые плотные малоподвижные безболезненные образования размером с горошину, локализуются на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков, затылочной области. Цикл обратного развития от 2 нед до 1 мес.

Дифференциальный диагноз

• ОРЛ дифференцируют со следующими патологиями:

• Ювенильный идиопатический артрит: моно- или олигоартрит, часто стойкий, без «летучести», с вовлечением мелких суставов.

• Реактивные артриты: связаны с перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией (хламидии, иерсинии), отрицательные стрептококковые тесты.

• Инфекционный эндокардит: длительная лихорадка, эмболии, положительный посев крови.

• Неврологические расстройства (тики, СДВГ): дифференциация с малой хореей (отсутствие мышечной гипотонии, эмоциональных проявлений и анамнеза БГСА).

Лечение

Антибактериальная терапия при остром тонзиллите:

1) Пенициллины: Амоксициллин – 1,5 г/сут в 3 приема, Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут в 3 приема, Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м однократно

2) Цефалоспорины - Цефадроксил – 1 г/сут в 2 приема

3) Макролиды (при непереносимости бета-лактамных АБ): Эритромицин – 1,5 г в 3 приема, Азитромицин – 0,5 г –в 1й день, затем 0,25 г/сут в 1й прием (5 дней), Спирамицин – 6 млн ЕД в 2 приема, Кларитромицин – 0,5 г в 2 приема

4) Линкозамиды (при неперносимости макролидов и бета-лактамных АБ): Линкомицин – 1,5 г/сут в 3 приема, Клиндамицин – 0,6 г/сут в 4 приема

Длительность курса АБТ 10 дней.

Патогенетическая терапия

1) ГК – преднизолон в дозе 20 мг/сут (10-14 дней) с последующим снижением дозы на 2,5 г каждые 5-7 сут до полной отмены (1,5-2 мес)

2) НПВС – диклофенак внутрь по 75-150 мг/сут в 3 приема или индометацин по 150 мг/сут в 3 приема в течение 1 мес, затем поддерживающая доза 50-75 мг/сут (1,5-2 мес)

При непрерывно рецидивирующих формах ОРЛ – препараты хинолинового ряда: Делагил – 0.25 г/сут, Плаквенил – 0,3-0,4 г/сут

Курсом от 6 до 12 мес

Симптоматическая терапия

• Препараты калия, магния в сочетании со метаболическими ЛС и анаболическими стероидами: Калия и магния аспаргинат – 3-6 таб/сут в течение 1 мес, Инозин 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес, Нандролон 1 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс

• Терапия сердечной недостаточности: ИАПФ, БРА, ББ. Диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона

Первичная профилактика

Общие мероприятия и борьбу со стрептококковой инфекцией (закаливание, полноценное витаминизированное питание, рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом, гигиена жилья и тд.)

Вторичная профилактика

Круглогодичное введение бензатин бензилпенициллина (пенициллин пролонгированного действия) Дозы: 1 200 000 в/м у детей до 10 лет 1 раз в три недели, 2 400 000 в/м у детей старше 10 лет и у взрослых 1 раз в три недели.

Длительность

1 – для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) – не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста

2 – в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца – не менее 10 лет после последней атаки

3 – с пороком сердца – пожизненно.

Диспансеризация

Дети, перенесшие ОРЛ, состоят на учете у кардиоревматолога:

Обязательные осмотры педиатром и кардиологом — не реже 1 раза в 3–6 месяцев.

Контроль лабораторных маркеров воспаления (С-реактивный белок, СОЭ, антистрептолизин-О — АСЛ-О).

ЭКГ и ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца) — каждые 6–12 месяцев для своевременного выявления или контроля формирования клапанных пороков.

Реабилитация

Этап 1 (Стационарный): Постельный режим до купирования острых явлений (артрита/кардита), диета с ограничением соли и достаточным количеством витаминов.

Этап 2 (Санаторно-курортный): Направляется в местные кардиологические санатории после стихания активности процесса.

Этап 3 (Поликлинический): Постепенное расширение двигательного режима, лечебная физкультура (ЛФК) под контролем пульса и ЭКГ. Медотвод от интенсивных занятий спортом. Программа реабилитации регламентирована клиническими рекомендациями Минздрава РФ по Острой ревматической лихорадке.