Острый ларинготрахеит у детей - этиология, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, медикаментозная тактика.
Определение и кодирование:
Острый ларинготрахеит (J04.2) – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.
Острый подскладочный ларингит (круп) – форма с локализацией отёка в подголосовом пространстве, встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет (пик 2–3 года).
Этиология:
В подавляющем большинстве – вирусная (парагрипп 1,2,3 типа, грипп А/В, РСВ, аденовирус).
Бактериальная суперинфекция (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) возникает редко, обычно при затяжном (>10 дней) или тяжёлом течении.
Предрасполагающие анатомические факторы: узость подскладочного пространства, рыхлая соединительная ткань, быстрая реакция отёком.
Клиническая картина:
Внезапное начало, чаще ночью, на фоне ОРВИ.
Триада симптомов:
· Грубый «лающий» кашель
· Осиплость голоса (дисфония) вплоть до афонии
· Инспираторная одышка (затруднён вдох) со стридором (шумное дыхание)
Температура чаще субфебрильная или нормальная. Общее состояние быстро ухудшается при нарастании стеноза.
Стадии стеноза гортани (по степени тяжести):
Важно: у детей стеноз прогрессирует очень быстро (часы). Оценка по шкале Вестли (не в КР, но общепринята) помогает объективизировать степень.
Диагностика:
Критерии диагноза:
· Внезапное начало на фоне ОРВИ
· Характерный кашель, дисфония, инспираторный стридор
· Пульсоксиметрия – обязательна.
· Ларингоскопия (при возможности – видеофиброскопия) – выявляет отёк и гиперемию подскладочного пространства, валикообразное утолщение
Лабораторно: общий анализ крови – только при подозрении на бактериальное осложнение (лейкоцитоз, сдвиг). При вирусном крупе ОАК часто без изменений.
Дифференциальная диагностика:
· Эпиглоттит (высокая температура, дисфагия, слюнотечение, ребёнок сидит с наклоном вперёд) – требует экстренной интубации, не давать адреналин ингаляционно!
· Инородное тело гортани/трахеи (внезапное начало без продромы)
· Аллергический отёк гортани (связь с аллергеном, нет температуры)
· Заглоточный абсцесс (дисфагия, кривошея, лихорадка)
Инструментально: КТ гортани – при подозрении на гнойные осложнения (абсцесс, хондроперихондрит).
Осложнения:
Медикаментозная тактика (с дозировками)
Общие принципы:
· Все дети со II стадией стеноза и выше госпитализируются (в ОРИТ при III–IV)
· Не назначать кодеин, декстрометорфан, обильное питьё (риск гипергидратации, УУР В), паровые ингаляции (ожог, усиление отёка)
Немедикаментозные мероприятия:
· Успокоить ребёнка (плач усиливает стеноз)
· Увлажнённый прохладный воздух (открыть окно, включить увлажнитель)
· Оксигенотерапия (при SpO₂ <92% через маску/канюли)
· Возвышенное положение (сидя, полусидя)
Дестенозирующая терапия (основная):
Ингаляционный глюкокортикоид – будесонид (Пульмикорт) – препарат выбора при I–II стадии.
· Доза: 0,5–1,0 мг (1–2 мл суспензии 0,5 мг/мл) на ингаляцию через небулайзер.
· Кратность: при стенозе I степени – однократно; при II степени – можно повторить через 20–30 минут.
· Примечание: у детей до 6 месяцев применение off-label, но широко используется в стационаре.
Системные глюкокортикоиды – при отсутствии небулайзера или при II–III степени.
· Дексаметазон – 0,3–0,6 мг/кг (максимум 8–12 мг) однократно в/м или внутрь. Действует 36–72 часа.
· Преднизолон – 1–2 мг/кг в/м или в/в однократно.
· Эффект – через 30–60 минут.
Ингаляционный адреналин (эпинефрин) – только в стационаре при II–III степени, когда эффект от ГКС недостаточен.
· Доза: 0,5 мл/кг (макс 5 мл) раствора 1:1000 (1 мг/мл) через небулайзер.
· Эффект через 10–30 минут, длительность 1–2 часа. Пациент после адреналина должен оставаться под наблюдением не менее 3 часов (риск rebound-отёка).
Антибактериальная терапия
Вирусный круп – антибиотики не назначаются!
Показания к АБТ:
· Сохранение симптомов более 10 дней (затяжное течение)
· Ларингоскопические признаки гнойного воспаления (фибринозный налёт, инфильтрация)
· Подозрение на бактериальный трахеит, пневмонию, флегмону
· Декомпенсированный сахарный диабет, иммунодефицит (как у любого ОРЗ)
Эмпирическая терапия у детей:
Препарат |
Дети (доза) |
Длительность |
Примечание |
Амоксициллин (внутрь) |
40-90 мг/кг/сут в 2-3 приёма |
5-7 дней |
Препарат выбора при отсутствии факторов риска резистентности |
Амоксициллин+клавуланат (внутрь) |
45–60 мг/кг/сут (по амоксициллину) |
5-10 дней |
При подозрении на β-лактамазопродуцирующие штаммы |
Цефтриаксон (в/м, в/в) |
50–80 мг/кг/сут 1 раз |
5–10 дней |
При тяжёлом течении, парентерально |
Кларитромицин (внутрь) |
7,5–15 мг/кг/сут в 2 приёма (макс 1000 мг/сут) |
5–10 дней |
При аллергии на β-лактамы
|
Джозамицин (внутрь) |
50 мг/кг/сут в 2–3 приёма |
5–10 дней |
При аллергии на β-лактамы, резистентность к макролидам ниже |
Джозамицин (внутрь) 50 мг/кг/сут в 2–3 приёма 5–10 дней
При флегмонозном ларингите/хондроперихондрите (стационар, ОРИТ):
· Цефотаксим 150 мг/кг/сут в/в (3–4 введения)
· Цефтриаксон 50–80 мг/кг/сут в/в
· При крайне тяжёлом течении – меропенем 10–20 мг/кг каждые 8 ч (после 3 мес)
· Хирургическое лечение – вскрытие и дренирование абсцесса.
Вспомогательная терапия:
Муколитики – при наличии густой вязкой мокроты или корок в гортани:
· Ацетилцистеин (Флуимуцил) ингаляционно по 1 ампуле (3 мл) 1–2 раза/день 5–7 дней.
· Карбоцистеин внутрь – по возрасту.
Антигистаминные – только при доказанной аллергии (сопутствующий аллергический ринит, крапивница). Не рутинно для лечения крупа (не доказано).
Жаропонижающие (при t >39–39,5°C или сильном дискомфорте):
· Парацетамол 10–15 мг/кг каждые 6 ч (макс 60 мг/кг/сут)
· Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6–8 ч (макс 30 мг/кг/сут)
Противокашлевые препараты – не рекомендуются рутинно. Исключение – мучительный, изнуряющий кашель после купирования стеноза, и то с осторожностью.
Что НЕЛЬЗЯ делать (важно!)
· Паровые ингаляции – ожог слизистой, усиление отёка.
· Кодеин, декстрометорфан – угнетение дыхания.
· Обильное питьё – из-за повышения АДГ риск гипонатриемии и отёка мозга (УУР В).
· Эмпирические антибиотики при вирусном крупе.
· Нафазолин, другие деконгестанты – не влияют на стеноз, токсичны для детей.
· Внутригортанные вливания (инстилляции) у детей – высокий риск ларингоспазма.
Хирургическое лечение:
Показания к неотложной интубации трахеи:
· Стеноз III–IV степени, не купируемый консервативной терапией (отсутствие эффекта от адреналина и ГКС в течение 30–60 мин)
· Нарастающая гипоксия, потеря сознания, брадикардия
Показания к трахеостомии/коникотомии:
· Невозможность интубации (анатомические особенности, обструкция инородным телом, отёк, не позволяющий провести трубку).
При абсцедирующем ларингите, флегмоне шеи – вскрытие и дренирование абсцесса.
Организация помощи и прогноз:
· I стадия – может лечиться амбулаторно при возможности наблюдения (ингаляции будесонида дома через небулайзер, контроль через 2–3 часа).
· II стадия и выше – экстренная госпитализация в стационар (при III–IV сразу в ОРИТ).
· Прогноз при своевременной дестенозирующей терапии благоприятный, летальность <0,5% в развитых странах. При развитии асфиксии – высокий риск гипоксического повреждения мозга.