31. Диффузные заболевания соединительной ткани. Скв. Особенности течения диффузных заболеваний соединительной ткани у подростков. Реактивные артриты. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

Определение:

СКВ — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции с образованием органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов, что приводит к иммунному воспалению в тканях многих органов.

Особенности течения СКВ у подростков:

СКВ у детей и подростков (ювенильная форма) имеет ряд отличий от взрослых:

· Возраст и пол: Редко начинается в дошкольном возрасте; подъем заболеваемости с 8–9 лет, пик в 14–25 лет. Соотношение девочек/мальчиков до 15 лет — 4,5:1.

· Течение: Отличается острым началом и тяжелым течением, большей частотой рецидивов и более высокой летальностью.

· Полиорганность: У детей и подростков значительно чаще, чем у взрослых, в дебюте и при дальнейшем течении развивается полиорганное поражение: нефрит, нейропсихиатрический и гематологический синдромы, а также синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный синдром, ГФС). Моноорганные варианты дебюта — только у 20% пациентов.

· Клинический полиморфизм: Выраженная вариабельность симптомов.

Клиническая картина СКВ:

Учитывая системность, поражение может затрагивать любые органы.

Ключевые проявления:

· Общие: Лихорадка (неправильного типа), нарастающая слабость, потеря массы тела, алопеция.

· Кожа и слизистые (80–95%): «Волчаночная бабочка» (у 80% детей, у 40% — в дебюте), фотосенсибилизация, дискоидные очаги, капиллярит, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо, афтозный стоматит, хейлит.

· Суставы (90%): Артралгии, артрит (острый, подострый, хронический). Чаще поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные. Характерны периартикулярные реакции, неэрозивный характер (важно для дифдиагностики с ЮИА).

· Почки (70–75% детей): Волчаночный нефрит (ВН), развивается в первые 2 года. Классификация ISN/RPS (I–VI классы). Клинически — от изолированной гематурии/протеинурии до нефротического синдрома и ОПП.

· Серозные оболочки (30–50%): Плеврит, перикардит (часто бессимптомный, выявляется на ЭхоКГ), асептический перитонит.

· Сердце (52–89%): Миокардит, эндокардит (в т.ч. атипичный бородавчатый эндокардит Либмана–Сакса), перикардит.

· Нервная система (30–50%): Психозы, когнитивные нарушения, судороги, поперечный миелит, хорея, ишемический инсульт (чаще при сочетании с АФС).

· Гематологические нарушения: Гемолитическая анемия (положительная проба Кумбса), лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

· Антифосфолипидный синдром (АФС): Частое осложнение, проявляется тромбозами (венозные — 60%, артериальные — 32%), акушерской патологией в анамнезе матерей.

Диагностика СКВ:

Диагноз устанавливается в условиях ревматологического стационара на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных.

А. Лабораторные исследования (ключевые):

· ОАК: Лейкопения с лимфопенией, анемия (в т.ч. гемолитическая с положительной пробой Кумбса), тромбоцитопения, повышение СОЭ.

· Биохимия: Повышение креатинина, мочевины (при нефрите), АЛТ, АСТ, КФК (при миозите), ферритина и триглицеридов (подозрение на ГФС). С-реактивный белок (СРБ) при СКВ без осложнений не повышается.

· Иммунология:

· Антинуклеарный фактор (АНФ) — выявляется у 93–98%.

· Антитела к двуспиральной ДНК (высокоспецифичны, коррелируют с активностью нефрита).

· Антитела к Sm-антигену (высокоспецифичны).

· Антитела к фосфолипидам (антикардиолипиновые, к β2-гликопротеину I, волчаночный антикоагулянт).

· Снижение С3, С4 фракций комплемента (коррелирует с активностью ВН).

Б. Инструментальные исследования:

· ЭхоКГ: Оценка клапанов, выявление перикардита, миокардита.

· УЗИ почек: Размеры, паренхима.

· Биопсия почки: «Золотой стандарт» для определения класса ВН (I–VI по ISN/RPS), обязательна при признаках поражения почек.

В. Критерии диагноза

Используются два основных набора критериев:

1. ACR 1997: 4 из 11 критериев (чувствительность 78–96%, специфичность 89–96%).

2. SLICC 2012: 4 критерия (минимум 1 клинический и 1 иммунологический). Чувствительность 95%, специфичность 74% (считаются более современными).

Лечение СКВ у подростков

Цель: Клиническая ремиссия (SLEDAI = 0). Альтернатива при длительном течении — минимальная активность (SLEDAI ≤ 4).

Основные принципы:

· Терапию назначает только ревматолог в стационаре.

· Строгая оценка активности по валидированным шкалам (SLEDAI, BILAG).

· Постоянный мониторинг эффективности и безопасности.

Препараты и режимы (согласно рекомендациям):

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования лихорадки и болевого синдрома (на этапе диагностики — только НПВП, без ГК и иммунодепрессантов!). Примеры: ибупрофен, нимесулид (с 2 лет), диклофенак, мелоксикам.

2. Глюкокортикоиды (ГК) — основа терапии.

· Высокая/кризовая активность: Пульс-терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/в/в (3–5 дней). Затем преднизолон внутрь 1–2 мг/кг/сут (макс 80 мг) с постепенным снижением до поддерживающей 0,2–0,3 мг/кг/сут.

· Умеренная активность: Преднизолон 0,5–1,0 мг/кг/сут.

· Низкая активность: Преднизолон 0,3–0,5 мг/кг/сут.

3. Гидроксихлорохин — всем пациентам на любом этапе в дозе 5 мг/кг/сут (не более 400 мг). Иммуносупрессивный и антитромботический эффекты (УДД С, УУР 5).

4. Иммунодепрессанты — при активном течении, ВН, поражении ЦНС, резистентности к ГК.

· Микофенолата мофетил (ММФ): 600 мг/м² 2 раза/сут (макс 2000 мг). Препарат выбора для индукции и поддержания ремиссии при ВН III/IV/V класса.

· Циклофосфамид (ЦФ): 500 мг/м² в/в каждые 15 дней (3 мес.) или пульс-терапия 0,5–0,75 г/м² 1 раз/мес (6 мес.). При рефрактерном течении. Обязательно с месной.

· Метотрексат: 10–15 мг/м²/нед (п/к) при нетяжелых вариантах без нефрита (резистентный кожно-суставной синдром). Фолиевая кислота (1 мг/день, кроме дня приема МТ).

· Азатиоприн: 2–3 мг/кг/сут (поддерживающая терапия ВН).

· Циклоспорин: 2–5 мг/кг/сут (при V классе ВН, тромбоцитопении, резистентных кожных проявлениях).

5. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП):

· Белимумаб: 10 мг/кг в/в по схеме (0, 2, 4 нед., затем каждые 4 нед.) при активной СКВ и наличии аутоантител. УДД 2, УУР А (сильная рекомендация).

· Ритуксимаб: 375 мг/м²/нед (4 недели) или 750 мг/м² дважды (с интервалом 14 дней) при высокой активности с поражением почек, ЦНС, катастрофическом АФС, рефрактерной тромбоцитопении. Применяется off-label по решению врачебной комиссии.

6. Лечение АФС в рамках СКВ:

· Антитромботические средства (гепарины, прямые ингибиторы фактора Ха, антиагреганты).

· Гидроксихлорохин, ГК, при рефрактерности — ритуксимаб, плазмаферез, иммуноглобулин.

· Профилактика пневмоцистной пневмонии: ко-тримоксазол 5 мг/кг по триметоприму 3 раза/нед. при терапии ритуксимабом или ЦФ.

7. Лечение гемофагоцитарного синдрома (ГФС):

· Пульс-терапия метилпреднизолоном или дексаметазоном + циклоспорин А + иммуноглобулин в/в (1–2 г/кг).

· При неэффективности — анакинра, канакинумаб, руксолитиниб, тофацитиниб, ритуксимаб.

· Обязательная этиотропная терапия триггерной инфекции.

Реактивные артриты (в контексте дифдиагностики)

Реактивные артриты (РеА) необходимо исключать при подозрении на СКВ, так как они могут протекать со сходной клинической картиной.

Клиника РеА (в отличие от СКВ):

· Асимметричный олигоартрит (чаще нижних конечностей).

· Четкая связь с перенесенной инфекцией (урогенитальной, кишечной — иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз; респираторной — хламидии, микоплазма).

· Экстраартикулярные проявления: уретрит, конъюнктивит (синдром Рейтера), кератодермия, цирцинарный баланит.

Диагностика:

· Серологическое подтверждение инфекции: антитела к Chlamydia, Mycoplasma, Yersinia, Salmonella, Shigella (IgA, IgM, IgG).

· ПЦР-диагностика возбудителей (в крови, мазках, моче).

· Исключение СКВ: отсутствие АНФ в высоком титре, антител к дсДНК, Sm, низкого комплемента; отсутствие гематологических нарушений (гемолитическая анемия, лейкопения), волчаночного нефрита и специфических кожных проявлений.

Лечение РеА (общие принципы, не указаны напрямую в разделе по СКВ, но следуют из стандартов):

· Этиотропная терапия: антибиотики (макролиды при хламидийной/микоплазменной инфекции; при кишечных — по чувствительности).

· Патогенетическая: НПВП (ибупрофен, диклофенак, нимесулид). При затяжном течении — сульфасалазин, ГК (внутрисуставно).

· В отличие от СКВ, иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн) и ГИБП для лечения типичного РеА не требуются.

Прогноз РеА: В большинстве случаев благоприятный, полное выздоровление через 1–6 мес. У части пациентов возможно хроническое течение (переход в недифференцированный артрит, ювенильный идиопатический артрит, анкилозирующий спондилит).

Прогноз при СКВ:

· Волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий.

· У детей прогноз менее благоприятен, чем у взрослых.

· Факторы неблагоприятного прогноза: мужской пол, начало до 20 лет, нефрит в дебюте (особенно IV класс — диффузный пролиферативный), артериальная гипертензия, высокие титры анти-дсДНК на фоне низкого С3, поражение ЦНС, присоединение инфекции, тромбоз.

· Выживаемость (при ранней диагностике и лечении): 5-летняя — 95–100%, 10-летняя — более 80%.