39. Острый бронхит у детей - этиология, клиническая картина, диагностика, медикаментозная тактика.
Определение:
Острый бронхит (ОБ) – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными агентами, реже физическими или химическими факторами. Длительность заболевания обычно не превышает 5–7 дней, но кашель может сохраняться до 2–3 недель.
Этиология:
Важно: Выделение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis у ребёнка с ОБ – чаще колонизация, а не этиологический фактор. Жёлтый/зелёный цвет мокроты не является показанием для назначения антибиотиков.
Особые формы: затяжной бактериальный бронхит (влажный кашель >4 недель, часто связан с трахеомаляцией/бронхомаляцией, ведущий возбудитель – H. influenzae). Эта форма требует антибиотиков, но встречается нечасто и в основном у детей с аномалиями развития дыхательных путей.
Клиническая картина:
Острый вирусный бронхит (необструктивный)
· Начало на фоне ОРВИ (ринит, фарингит)
· Температура субфебрильная, редко фебрильная
· Кашель сначала сухой, затем влажный, может сопровождаться рвотой (особенно у младенцев)
· Аускультативно: симметричные рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые уменьшаются после откашливания
· Нет одышки, свистящего дыхания, признаков интоксикации
· Длительность 5–7 дней, кашель может затягиваться до 2–3 недель (постинфекционная гиперреактивность)
Обструктивный бронхит (вариант ОБ):
· Чаще у детей раннего возраста (особенно РС-вирус)
· Экспираторная одышка, удлинённый выдох, втяжение уступчивых мест грудной клетки
· Дистанционные свистящие хрипы, сухие свистящие хрипы при аускультации
· Может быть снижение SpO₂
· У детей с атопией – может быть дебютом бронхиальной астмы
Микоплазменный бронхит (дети >5 лет)
· Стойкая фебрильная температура (38–39°С) в течение 5–7 дней
· Сухой, мучительный кашель с первых дней, возможна парастернальная боль
· Конъюнктивит, фарингит
· Аускультативно: хрипы часто асимметричные, могут быть сухие и влажные
· Возможна бронхообструкция
· Кашель без лечения может сохраняться неделями
Коклюшный бронхит
· Пароксизмальный кашель с репризами, рвотой, апноэ (у младенцев)
· Температура обычно нормальная
· Кашель может длиться >2 недель
Диагностика
Диагноз ОБ – клинический. Дополнительные методы не рекомендуются рутинно.
Физикальное обследование (обязательно)
· Оценка тяжести состояния (вялость, отказ от питья, адинамия)
· Подсчёт ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия (при признаках дыхательной недостаточности)
· Аускультация: симметричность хрипов – ключевой признак, отличающий бронхит от пневмонии
Лабораторные исследования:
· Не рутинно: ОАК, СРБ (при типичной вирусной клинике без лихорадки).
· При лихорадке >38°С, интоксикации, ДН – показаны ОАК и СРБ (лейкоцитоз >15×10⁹/л, СРБ >30 мг/л – в пользу бактериальной инфекции)
· При подозрении на коклюш (до 2 нед) – ПЦР мазка из носоглотки; со 2 нед – серология (IgG, IgA).
· При подозрении на микоплазму – исследование IgM и ПЦР – селективно, не рутинно (высокая частота носительства)
· Исследования на C. pneumoniae – не рекомендуются (низкая информативность)
Инструментальные исследования:
· Рентгенография грудной клетки – не рекомендуется при типичном неосложнённом бронхите. Показана только при подозрении на пневмонию (локальные хрипы, ослабление дыхания, крепитация, фебрильная лихорадка >3 дней, лейкоцитоз)
· Пульсоксиметрия – рекомендуется при признаках ДН.
· Спирометрия с бронхолитиком – в периоде ремиссии при повторных обструктивных бронхитах (для диагностики бронхиальной астмы)
Медикаментозная тактика:
Общие принципы
· Обильное тёплое питьё (до 100 мл/кг/сут).
· Диета общая, щадящая при лихорадке
· Антибиотики при вирусном бронхите не назначаются (УУР A, УДД 1)
· Жёлтый/зелёный цвет мокроты – не показание к АБТ
Жаропонижающая терапия:
· При температуре >39–39,5°С (или >38°С у детей с хронической патологией/выраженным дискомфортом)
· Парацетамол 10–15 мг/кг каждые 6 ч (макс 60 мг/кг/сут)
· Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6–8 ч (макс 30 мг/кг/сут)
· Не чередовать без необходимости, не использовать комбинированные препараты
Терапия бронхообструктивного синдрома:
При наличии экспираторной одышки, свистящих хрипов, удлинённого выдоха – бронхолитики ингаляционно через небулайзер или ДАИ со спейсером:
При неэффективности бронхолитиков, сохранении гипоксемии, подозрении на дебют астмы – добавить ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС):
· Будесонид (Пульмикорт) 0,5–1 мг (1–2 мл суспензии) через небулайзер 1–2 раза/сут, коротким курсом (7–10 дней).
Важно:
· Пероральные формы бета2-агонистов – не рекомендуются (высокий риск побочных эффектов) (УУР B)
· Эуфиллин (аминофиллин) – не рекомендуется (неэффективность, токсичность) (УУР C)
· При длительно сохраняющемся кашле с обструкцией – возможна пробная терапия ИГКС до 2–3 месяцев (для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы)
Антибактериальная терапия
Острый вирусный бронхит – АБТ не показана.
Показания к АБТ:
1. Подозрение на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae (клиническая + эпидемиологическая картина, подтверждение)
2. Затяжной бактериальный бронхит (влажный кашель >4 недель, отсутствие другой причины, разрешение кашля на фоне АБТ) – амоксициллин+клавуланат 14 дней
3. Коклюш (подтверждённый или высоковероятный) – макролиды
Схемы для подтверждённой микоплазменной/хламидийной этиологии:
Затяжной бактериальный бронхит (влажный кашель >4 нед):
· Амоксициллин+клавуланат 20–60 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь (суспензия) – 14 дней.
Противокашлевые и муколитические препараты:
Группа |
Рекомендация |
Примечание |
Противокашлевые центрального действия (бутамират, леводропропизин, преноксдиазин) |
Не рутинно. Только при сухом мучительном кашле (например, при микоплазменном бронхите), после исключения бронхообструкции. |
Могут нарушать отхождение мокроты. |
Муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) |
При вязкой, трудноотделяемой мокроте. С осторожностью у детей до 2 лет (риск «заболачивания») |
Не сочетать с противокашлевыми!
|
Фитопрепараты (пеларгония, плющ, первоцвет+тимьян) |
Селективно, при продуктивном кашле (нет высококачественных доказательств, но возможны) |
– |
Дозировки основных муколитиков:
· Амброксол внутрь: 6–12 лет – 15 мг 2–3 р/сут; 2–6 лет – 7,5 мг 3 р/сут; <2 лет – 7,5 мг 2 р/сут. Ингаляции: >6 лет – 2–3 мл раствора; <6 лет – 2 мл 1–2 р/сут.
· Ацетилцистеин внутрь: 6–14 лет – 300–400 мг/сут; 2–5 лет – 200–300 мг/сут; <2 лет – 100 мг 2 р/сут (только по строгим показаниям).
· Карбоцистеин (сироп 20 мг/мл): 2–5 лет – 100 мг 2 р/сут; >5 лет – 100 мг 3 р/сут.
Препараты, которые не рекомендуются
· Антигистаминные системного действия – отсутствие эффективности при ОБ.
· Электрофорез, УВЧ, УФО – нет доказательств.
· Паровые ингаляции – неэффективны, риск ожогов.
· Горчичники, банки, перцовые пластыри – вред превышает пользу.
· ИГКС рутинно без бронхообструкции – не нужны
Что можно делать (дыхательная гимнастика, дренаж)
· Дыхательные упражнения, дренаж грудной клетки, стимуляция кашля – в периоде реконвалесценции при затяжном кашле.
Профилактика:
· Вакцинация против гриппа – ежегодно.
· Вакцинация против пневмококка и гемофильной инфекции – особенно детям с затяжным бактериальным бронхитом.
· Исключение пассивного курения.
· Избегание загрязнённого воздуха
Показания к госпитализации:
· Возраст <3 месяцев
· Признаки тяжёлого состояния (отказ от питья, вялость, адинамия, сонливость)
· Дыхательная недостаточность (SpO₂ <92%, втяжения, одышка)
· Эксикоз (недостаточное поступление жидкости)
· Тяжёлая фоновая патология (бронхолёгочная дисплазия, пороки сердца, иммунодефицит)
· Социальные факторы