66. Неспецифический язвенный колит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика с болезнью Крона. Современные методы лечения и реабилитации.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся непрерывным воспалением слизистой оболочки, которое начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении. 

Этиопатогенез

Точные причины НЯК неизвестны. Считается, что заболевание развивается вследствие сочетания нескольких факторов:

• Наследственная предрасположенность. Генетические нарушения могут влиять на работу иммунной системы, аутофагию, механизмы распознавания микроорганизмов и адаптивный иммунитет. 

• Аутоиммунные механизмы. Под воздействием триггерных факторов (инфекций, стресса, лекарств) происходит сбой в работе иммунной системы. Иммунные клетки начинают атаковать клетки слизистой оболочки кишечника, что приводит к воспалению. 

• Проблемы с микрофлорой кишечника. Дисбактериоз и нарушения в составе микробиоты могут провоцировать воспалительный процесс. 

• Влияние факторов окружающей среды. К триггерам относят стресс, несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя. 

• Продолжительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти лекарства могут повреждать слизистую оболочку кишечника. 

Патогенез связан с каскадом воспалительных реакций, которые приводят к повреждению слизистой оболочки, образованию язв, эрозий и псевдополипов. 

Классификация

По распространённости поражения:

• Проктит (дистальный колит). Воспаление ограничено прямой кишкой. 

• Проктосигмоидит. Вовлекаются прямая и сигмовидная кишка. 

• Левосторонний колит. Поражается левая половина кишки (нисходящая ободочная и сигмовидная кишка). 

• Субтотальный колит. Поражается почти весь толстый кишечник (до печёночного изгиба). 

• Тотальный колит. Воспаление охватывает всю толстую кишку. 

По степени тяжести:

• лёгкая;

• среднетяжёлая;

• тяжёлая. 

По характеру течения:

• острое (менее 6 месяцев с момента появления симптомов);

• хроническое (ремиссии менее 6 месяцев на фоне лечения);

• хроническое с рецидивами (ремиссии более 6 месяцев). 

Клиника

Основные симптомы:

• диарея с примесью крови и слизи;

• боли в животе (часто спастического характера);

• тенезмы (ложные позывы на дефекацию);

• снижение аппетита и потеря веса;

• лихорадка и симптомы интоксикации (при тяжёлом течении);

• слабость, утомляемость. 

При поражении дистальных отделов толстой кишки (проктит) чаще возникают запор, ложные позывы, тенезмы, в кале могут быть следы алой крови, слизи или гноя. При тотальном поражении наблюдается частый жидкий стул с большим количеством крови в кале, боли в животе спастического характера. 

Критерии диагностики

Диагностика включает:

• Сбор анамнеза. Уточнение характера симптомов, частоты стула, наличия крови в кале, истории заболеваний. 

• Физикальное обследование. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки. 

• Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови (могут выявляться анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз);

  • биохимический анализ (электролитные нарушения, гипопротеинемия, повышение щелочной фосфатазы при сопутствующем первичном склерозирующем холангите);

  • определение уровня фекального кальпротектина для неинвазивной оценки активности воспаления; 

  • серологические маркеры (атипичные перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов — п-АНЦА — обнаруживаются у 40–80% пациентов с НЯК). 

• Инструментальные методы:

  • Колоноскопия с биопсией — золотой стандарт диагностики. Позволяет оценить степень воспаления, взять образцы тканей для гистологического исследования. .

  • Ирригоскопия (рентгенография с контрастом) — используется реже, для оценки состояния толстой кишки. 

  • КТ или МРТ — для выявления абсцессов, очагов воспаления, перфораций и других осложнений. 

Дифференциальная диагностика с болезнью Крона

Признак	НЯК	Болезнь Крона
Локализация	Всегда поражает прямую кишку, редко вовлекает подвздошную кишку	Может поражать любой отдел ЖКТ, часто затрагивает подвздошную кишку
Характер поражения	Непрерывное, циркулярное воспаление	Прерывистое, нециркулярное
Эндоскопическая картина	Поверхностные язвы, контактная кровоточивость, псевдополипы	Афт, щелевидные язвы, «булыжная мостовая», стриктуры, свищи
Гистология	Уменьшение числа бокаловидных клеток, крипт-абсцессы	Саркоидные гранулемы (в 30–60% случаев), трансмуральное воспаление
Серологические маркеры	Часто положительны на атипичные п-АНЦА	Часто положительны на антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

Современные методы лечения

Консервативная терапия:

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин). Применяются при лёгких и среднетяжёлых формах. 

• Глюкокортикостероиды (преднизолон, будесонид). Назначаются при тяжёлом течении или недостаточной эффективности аминосалицилатов. .

• Иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин). Используются для достижения устойчивой ремиссии при часто повторяющихся обострениях. .

• Биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, антиинтегриновые препараты) — при рефрактерном течении. 

• Пробиотики и пребиотики для коррекции дисбиоза. 

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений (токсический мегаколон, перфорация кишки, профузное кровотечение) или высоком риске колоректального рака. Чаще всего выполняется проктоколэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза. .

Реабилитация

Включает:

• Диетотерапию. В период обострения назначается щадящая диета (стол №4), в ремиссии — стол №2 с постепенным введением клетчатки. 

• Лечебную физкультуру. Умеренные нагрузки для улучшения кровообращения в брюшной полости и укрепления мышц. 

• Физиотерапию. Применяются электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия в фазу ремиссии. 

• Психологическую поддержку. Когнитивно-поведенческая терапия, работа с психологом для снижения стресса и тревоги. .

• Санаторно-курортное лечение в период стойкой ремиссии. 

Важные рекомендации: отказ от курения и алкоголя, регулярный контроль у гастроэнтеролога, колоноскопия каждые 3 года для раннего выявления дисплазии и рака.