74.Тубулоинтерстициальный нефрит (тин) у детей. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБ) – группа врожденных или приобретенных болезней почек, проявляющихся поражением тубулоинтерстиция и характеризующаяся острым или хроническим течением.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) - это острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого повреждения почек (ОПП), иногда с трансформацией в острую болезнь почек (ОБП).

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзои/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП).

Классификация ТИБ

Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБ) классифицируются:

1)по этиологии (Лекарства, Инфекции (бактерии, грибы, вирусы, паразиты) Аутоиммунные болезни (саркоидоз, синдром Шегрена, IgG4-ассоциированные болезни, ТИНУ, системная красная волчанка, системные васкулиты, артропатии) Метаболические нарушения (острая уратная нефропатия, острая оксалатная нефропатия, острый нефрокальциноз, болезни накопления) Системные заболевания (холестериновая атерэмболия, парапротеинемии, лимфопролиферативные заболевания, тромботические микроангиопатии) Опухолевая болезнь (злокачественные, реже, доброкачественные опухоли) 2)по течению — острые и хронические; 3)по происхождению — наследственные и приобретённые.

Клиника: уменьшение объёма мочи; повышение АД; тупые ноющие боли в поясничной области (из‑за отёка почек или основного процесса).

ОТИН Облигатные проявления: мочевой синдром: протеинурия < 1 г/сут , эритроцитурия, лейкоцитурия , в т. ч. эозинофилурия; синдром ОПП (у всех пациентов

Другие симптомы: количественные изменения мочи (полиурия, олигурия, анурия); острый гипертензивный синдром или ухудшение АГ; экстраренальные проявления: артралгии, лейкоцитоз, эозинофилия, боли в пояснице, высыпания , лихорадка; сосочковый некроз: почечная колика, микро- и макрогематурия;

ХТИН и хронические формы ТИБ: гипертензионный синдром; изменения мочевого осадка: эритроцитурия, протеинурия < 1 г/сут, лейкоцитурия; полиурия.

Лабораторная диагностика

1)анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота (в динамике), биохимический анализ (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, калий, натрий, глюкоза, общий белок и его фракции, липидограмма); при ХБП С3–5: дополнительно — фосфат, кальций, паратгормон; при ОПП: дополнительно — КЩС; 2)анализы мочи: общий анализ, по Нечипоренко (или другой количественный метод), при протеинурии — суточная протеинурия (по возможности — альбуминурия, β₂‑микроглобулинемия); 3)при подозрении на гиперурикемический ТИН — оценка суточной экскреции мочевой кислоты; 4)при подозрении на бактериальный ТИН — посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам; 5)при подозрении на вирусный ХТИН — ПЦР и ИФА.

Характерные изменения: эритроцитурия, реже — протеинурия до 1 г/сут, лейкоцитурия.

Инструментальная диагностика

1)УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин) — для оценки структуры органов, исключения других патологий (простатит, мочекаменная болезнь, гидронефроз и т. д.).

2)КТ или МРТ — при: сохранении лихорадки > 72 часов на фоне антибактериальной терапии при пиелонефрите; подозрении на осложнения (сепсис); почечной колике, обструкции мочевых путей, кальцификации или некрозе почечных сосочков — если причина не выявлена другими методами.

3)Биопсия почки. Показания:

• трудности дифференциальной диагностики ТИБ с гломерулонефритом;

• неясный генез ТИБ при быстром прогрессировании почечной дисфункции;

• ОПП неясного генеза;

• ТИН на фоне аутоиммунных патологий (васкулит, СКВ и т. д.).

Консервативное лечение

Прекратить действие причинного фактора: отменить лекарство/биодобавку/фитопрепарат, устранить токсическое воздействие.

При острой форме ТИБ: поддерживать водно‑электролитный баланс и АД; применять: кристаллоидные растворы (натрия хлорид, декстроза); натрия гидрокарбонат — при ацидозе (рН < 7,2); петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) — при гипергидратации; антигипертензивные препараты.

При гиперурикемическом ОТИН: инфузии кристаллоидов (0,9 % NaCl), декстрозы; ощелачивающее питьё (цитрат/бикарбонат калия, 40–80 мэкв/день) отменить уратснижающие препараты. Ограничить блокаторы РААС при ОПП из‑за риска гиперкалиемии, гиповолемии, гипотонии.

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон): при ОТИН лекарственного генеза без улучшения после устранения причины; при ТИНУ‑синдроме (кроме лёгкого течения); при ТИБ на фоне аутоиммунных заболеваний (СКВ, васкулиты и др.).

При ХТИН: антигипертензивная терапия — при артериальной гипертензии; ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II — при протеинурии (в малых дозах); коррекция факторов риска ХБП: АГ, гипергликемия, дислипидемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия.

При подагре и гиперурикемии: аллопуринол или фебуксостат — для замедления прогрессирования ХБП; осторожность при СКФ < 30 мл/мин (особенно аллопуринола).

Немедикаментозная терапия: Режим: постельный — в первые сутки, далее — по состоянию. Диета: ограничить соль (при отёках — до 0,2–0,3 г/сут); ограничить жидкость; белок — 0,5–0,6 г/кг/сут (преимущественно животный).

Заместительная почечная терапия- при ОТИН + ОПП (по рекомендациям по ОПП); при ХТИН + ХБП С5 (по рекомендациям по ХБП). Методы: гемодиализ, перитонеальный диализ

Профилактика

• учитывать риск ОТИН при назначении лекарств, заменять нефротоксичные препараты на безопасные;

• лечить инфекции мочевых путей;

• устранять токсические факторы;

• ограничить приём НПВС/анальгетиков при ХБП С3А–5:

• не принимать ≥ 5 дней без необходимости;

• избегать комбинаций нескольких анальгетиков/противовоспалительных;

• перед приёмом оценить риски (ХБП, СД, АГ, ХСН, обезвоживание);

• прекратить приём при снижении функции почек.

Диспансерное наблюдение После ОТИН и ОПП:

• нефролог: 1 раз в 3 месяца (1 год), при осложнениях — 1 раз в месяц (первые 3 месяца), далее при ХБП — 1 раз в 6 месяцев;

• терапевт: 1 раз в 6 месяцев (анализы мочи, крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота);

• УЗИ почек — 1 раз в год.

При хронических формах ТИБ: терапевт: осмотры 1 раз в 6 месяцев с анализами (моча, кровь, липидограмма), измерением АД.

Консультации нефролога при ХТИН:

• 1 раз в 12 месяцев — без снижения СКФ и АГ;

• 1 раз в 3 месяца — при снижении СКФ и/или АГ;

• дополнительно — при обострении, неясном диагнозе, прогрессировании до ХБП С3А–5.