67. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиология, диагностика, клиника, лечение. Особенности течения в подростковом возрасте.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод, вызывая воспаление слизистой оболочки и клинические симптомы. 

Этиология

Основная причина ГЭРБ — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который не полностью смыкается, позволяя желудочному содержимому попадать в пищевод. Среди других факторов:

• Моторные нарушения. Дисфункция перистальтики пищевода и желудка, замедленное опорожнение желудка. 

• Повышение внутрибрюшного давления. Запоры, метеоризм, ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, профессиональный спорт с нагрузкой на брюшной пресс. 

• Анатомические аномалии. Короткий пищевод, аномалии развития диафрагмы, трахеоэзофагеальная фистула. 

• Дисплазия соединительной ткани. Дефекты волокнистых структур, которые ослабляют работу сфинктера. 

• Пищевые факторы. Переедание, употребление газированных напитков, кислых продуктов, мяты, укропа, шоколада, кофеина, алкоголя. 

• Лекарственные препараты. Теофиллин, диазепам и другие средства, снижающие тонус НПС. 

• Стресс. Кортизол и другие стрессовые медиаторы влияют на тонус сфинктера. 

• Генетическая предрасположенность. 

• Неврологические расстройства. Нарушение иннервации гладкомышечных клеток ЖКТ, судорожный синдром, спастичность. 

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и инструментальных исследований. 

Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, выявить эрозии, язвы, стриктуры. При подозрении на пищевод Барретта проводится биопсия для гистологического исследования. 

• Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг). Измеряет кислотность среды в пищеводе, помогает установить заброс кислого содержимого желудка и оценить его продолжительность. 

• Манометрия. Измеряет давление в полости пищевода, оценивает моторику. 

• УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки — дополнительные методы для исключения сопутствующих патологий. 

Лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, исследование мочи) носят вспомогательный характер и не специфичны для ГЭРБ. 

Клиника

Симптомы разнообразны и зависят от возраста. 

У подростков и старших детей характерны:

• Изжога — жжение за грудиной или в горле, часто провоцируется едой, наклонами, горизонтальным положением. 

• Отрыжка — кислым или воздухом

• Боль за грудиной — жгучая, давящая, может иррадиировать в руку, челюсть, спину. 

• Дисфагия — ощущение задержки пищи за грудиной. 

• Стоматологические проявления: разрушение зубной эмали, кариес, гингивит. 

• Внепищеводные симптомы: хронический кашель, охриплость голоса, рецидивирующие отиты, бронхиальная астма, нарушения сна. 

Лечение

Терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы. 

Немедикаментозные меры:

• Диета. Исключение продуктов-триггеров (жиры, шоколад, газировка, цитрусы, специи, кофе, крепкий чай). Дробное питание небольшими порциями, отказ от еды перед сном. 

• Постуральная терапия. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15–20 см, не ложиться сразу после еды (1,5–2 часа). 

• Коррекция образа жизни. Нормализация веса при ожирении, отказ от курения, ограничение нагрузок на брюшной пресс, ношение свободной одежды. 

• Управление стрессом. Диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, когнитивно-поведенческая терапия. 

Медикаментозная терапия:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Омепразол, эзомепразол, пантопразол — снижают выработку кислоты. 

• Прокинетики. Улучшают моторику пищевода и желудка.

• Антациды. Снижают кислотность. 

При неэффективности консервативного лечения может потребоваться хирургическое вмешательство (лапароскопическая фундопликация и др.). 

Особенности течения в подростковом возрасте

• Распространённость. В подростковом возрасте распространённость ГЭРБ приближается к показателям взрослых — 10–20%. 

• Факторы риска. Особое значение приобретают стресс (экзамены, конфликты в школе), быстрый рост организма, гормональные перестройки. 

• Атипичные симптомы. Часто ГЭРБ проявляется не классической изжогой, а хроническим кашлем, охриплостью, нарушениями сна, что затрудняет своевременную диагностику. 

• Связь с другими заболеваниями. У подростков с ГЭРБ часто выявляют функциональные заболевания кишечника (например, синдром раздражённого кишечника). 

• Психологический компонент. Хронический дискомфорт и боли могут усиливать тревожность, что в свою очередь усугубляет рефлюкс. Поэтому важно включать в лечение психологическое сопровождение.