17. Обострение бронхиальной астмы, неотложная помощь на различных этапах лечения.

Обострение бронхиальной астмы

Определение

Острое или подострое ухудшение течения БА с нарастанием бронхиальной обструкции, одышки, кашля, свистящих хрипов и снижением функции легких.

Причины обострения

• контакт с аллергенами;

• ОРВИ;

• отмена базисной терапии;

• физическая нагрузка;

• курение;

• стресс;

• прием НПВС, β-блокаторов;

• загрязнение воздуха.

Патогенез

Воспаление бронхов → спазм гладкой мускулатуры → отек слизистой → гиперсекреция вязкой мокроты → обструкция дыхательных путей → гипоксия.

Клиническая картина

Легкое обострение

• одышка при ходьбе;

• умеренные свистящие хрипы;

• речь сохранена;

• ПСВ >80%.

Среднетяжелое

• выраженная одышка;

• тахикардия;

• участие вспомогательной мускулатуры;

• ПСВ 60–80%.

Тяжелое

• одышка в покое;

• пациент говорит отдельными словами;

• тахикардия >120;

• выраженные хрипы или «немое легкое»;

• ПСВ <60%;

• цианоз.

Астматический статус

Тяжелое затяжное обострение, резистентное к β2-агонистам, с риском дыхательной недостаточности.

Диагностика

• оценка симптомов;

• SpO₂;

• пикфлоуметрия;

• спирометрия;

• газы крови при тяжелом состоянии.

Неотложная помощь

1. Догоспитальный этап

Легкое/среднетяжелое обострение

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия

• сальбутамол 2–4 вдоха каждые 20 мин в течение часа; или

• через небулайзер.

Кислород

Поддерживать SpO₂ 93–95%.

Системные ГКС

Если нет эффекта:

• преднизолон 40–50 мг внутрь.

2. Этап скорой помощи

При тяжелом приступе

Небулайзерная терапия

• сальбутамол + ипратропий.

Системные ГКС

• преднизолон в/в; или

• метилпреднизолон.

Кислородотерапия

Увлажненный кислород.

Мониторинг

• SpO₂;

• ЧДД;

• ЧСС;

• ПСВ.

3. Госпитальный этап

Интенсивная терапия

• повторные ингаляции β2-агонистов;

• ипратропий;

• системные ГКС;

• инфузионная терапия по показаниям.

При тяжелой дыхательной недостаточности

• перевод в ОРИТ;

• ИВЛ.

Признаки угрозы жизни

• «немое легкое»;

• спутанность сознания;

• брадикардия;

• цианоз;

• гиперкапния;

• отсутствие эффекта от терапии.

Астматический статус

Стадии

I стадия — компенсация

Тяжелый приступ, сохраняется вентиляция.

II стадия — декомпенсация

«Немое легкое», выраженная гипоксия.

III стадия — гипоксическая кома

Потеря сознания, угроза остановки дыхания.

Лечение астматического статуса

• высокие дозы β2-агонистов через небулайзер;

• ипратропий;

• системные ГКС в/в;

• кислород;

• MgSO₄ в/в;

• ИВЛ при необходимости.

Критерии эффективности лечения

• уменьшение одышки;

• исчезновение хрипов;

• SpO₂ >94%;

• ПСВ >80%;

• нормализация ЧДД и ЧСС.

Профилактика обострений

• регулярный прием ИГКС;

• контроль триггеров;

• отказ от курения;

• обучение технике ингаляции;

• вакцинация;

• самоконтроль ПСВ.

18. Аллергический ринит и конъюнктивит. Классификация, этиология, патогенез развития, клиническая картина, подходы к диагностике и лечению, профилактика.

Аллергический ринит и конъюнктивит

Определение

Аллергический ринит (АР)

IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа, возникающее после контакта с аллергеном.

Аллергический конъюнктивит

Аллергическое воспаление конъюнктивы глаз с зудом, слезотечением и гиперемией.

Классификация

Аллергический ринит

По характеру течения

• сезонный (пыльцевой);

• круглогодичный.

По длительности

• интермиттирующий — <4 дней в неделю или <4 недель;

• персистирующий — >4 дней в неделю и >4 недель.

По тяжести

• легкий;

• среднетяжелый;

• тяжелый.

Аллергический конъюнктивит

• сезонный;

• круглогодичный;

• атопический;

• лекарственный;

• контактный.

Этиология

Основные аллергены

• пыльца растений;

• клещи домашней пыли;

• шерсть животных;

• плесневые грибы;

• бытовая химия;

• косметика;

• лекарственные препараты.

Факторы риска

• наследственная предрасположенность;

• бронхиальная астма;

• атопический дерматит;

• загрязнение воздуха;

• курение.

Патогенез

Аллерген → образование IgE → фиксация на тучных клетках → повторный контакт с аллергеном → выброс гистамина, лейкотриенов и других медиаторов → отек, зуд, гиперсекреция.

Клиническая картина

Аллергический ринит

Основные симптомы

• заложенность носа;

• чихание;

• водянистые выделения;

• зуд в носу;

• снижение обоняния.

Дополнительные признаки

• дыхание через рот;

• «аллергический салют»;

• темные круги под глазами.

Аллергический конъюнктивит

Основные симптомы

• зуд глаз;

• слезотечение;

• покраснение конъюнктивы;

• отек век;

• чувство «песка» в глазах.

Характерно

Обычно двустороннее поражение.

Диагностика

Анамнез

• связь симптомов с аллергеном;

• сезонность;

• семейный аллергологический анамнез.

Аллергологическое обследование

• кожные прик-тесты;

• специфические IgE.

ЛОР-осмотр

• бледная, отечная слизистая носа.

Офтальмологический осмотр

• гиперемия конъюнктивы;

• слезотечение.

Дополнительно

• эозинофилия;

• риноцитограмма.

Лечение

Элиминация аллергена

• ограничение контакта с аллергеном;

• влажная уборка;

• очистители воздуха;

• гипоаллергенный режим.

Медикаментозная терапия

Антигистаминные препараты

• цетиризин;

• лоратадин;

• фексофенадин.

Интраназальные ГКС

Наиболее эффективны при АР:

• мометазон;

• флутиказон;

• будесонид.

Сосудосуживающие капли

Кратковременно, не более 5–7 дней.

Антилейкотриеновые препараты

• монтелукаст.

Лечение аллергического конъюнктивита

Глазные капли

• антигистаминные;

• стабилизаторы мембран тучных клеток.

При тяжелом течении

• местные ГКС коротким курсом.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Постепенное введение аллергена с целью снижения чувствительности организма.

Показания:

• подтвержденный IgE-зависимый процесс;

• неэффективность стандартной терапии.

Профилактика

Первичная

• уменьшение контакта с аллергенами;

• отказ от курения;

• рациональный быт.

Вторичная

• контроль заболевания;

• регулярная терапия;

• АСИТ;

• лечение сопутствующей бронхиальной астмы.

Осложнения

• синуситы;

• полипоз носа;

• хронический конъюнктивит;

• бронхиальная астма;

• снижение качества жизни.