26. Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия у детей – причины, критерии диагностики, лечение.
Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах. Среди детей наиболее часто встречается вторичная или симптоматическая АГ.
1) Ассоциированная с поражением почек:
· Ренопаренхиматозная (острый и хронический гломерулонефрит, рефлюкс-нефропатия, хронический пиелонефрит, обструктивные уропатии, дисплазия почек, поликистоз почек, опухоли почек (опухоль Вильмса), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), гемолитико-уремический синдром, состояние после трансплантации почки, повреждение почек нефротоксическими препаратами, радиацией, травма почек);
· Реноваскулярная (Фибромышечная дисплазия, гипоплазия и стеноз почечных артерий, тромбоз почечных артерий и/или вен, аневризма почечных артерий, артериовенозные свищи, экстравазальное сдавление почечных сосудов);
2) Ассоциированная с поражением сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты;
3) Ассоциированная с поражением эндокринной системы (синдром Иценко — Кушинга, феохромоцитома, альдостеронизм первичный (болезнь Кона), гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, врожденная гиперплазия надпочечников, акромегалия );
4) медикаментозная АГ:
· симпатомиметики;
· амфетамины;
· стероиды;
· отравления тяжелыми металлами;
· гипервитаминоз D;
· кетамин;
· иатрогенная гиперволемия;
· оральные контрацептивы
Диагностика:
Симптомы, свидетельствующие о вторичной (симптоматической) гипертензии:
- дизурия, жажда/полиурия, никтурия, гематурия;
- отеки, потеря веса, задержка полового созревания;
- сердцебиение, потливость, лихорадка, бледность, покраснение;
- холодные конечности, перемежающаяся хромота ;
- маскулинизация, первичная аменорея и мужской псевдогермафродитизм;
Терапия:
Немедикаментозная:
Диета, активный образ жизни.
Медикаментозная:
27. Нарушения ритма сердца. Нарушения проведения импульса: синоатриальная блокада, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая блокады. Диагностика. Использование препаратов с доказанной клинической эффективностью.
Нарушения ритма сердца – изменения нормальной физиологической очередности сокращений сердца в результате расстройства функций автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
Синоатриальная (СА) блокада
Характеризуется нарушением проведения импульса от синусового узла к предсердиям. Является проявлением дисфункции синусового узла (ДСУ / СССУ).
III
степень: Полное отсутствие проведения
импульсов на предсердия. Регистрируются
изолированные паузы, включаются
замещающие ритмы.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада
Нарушение проведения электрического сигнала от предсердий к желудочкам через АВ-соединение.
III степень (полная): Полный разрыв связи предсердий и желудочков. Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга в собственном ритме (атриовентрикулярная диссоциация).
Внутрижелудочковая блокада
Нарушение проведения импульса по ножкам и ветвям пучка Гиса, приводящее к деформации и уширению желудочкового комплекса.
Двух- и трехпучковые блокады: Сочетания поражения ветвей (например, БПНПГ с блокадой передней ветви ЛНПГ). Риск быстрого прогрессирования в полную АВ-блокаду.
Диагностика нарушений проводимости
ЭКГ в 12 отведениях: Основной метод верификации типа и степени блокады.
Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ: Абсолютно показано для выявления преходящих блокад, оценки максимальных пауз и их корреляции с клиническими симптомами (синкопе, головокружения).
Эхокардиография (ЭхоКГ): Необходима для оценки структурного состояния миокарда, фракции выброса левого желудочка и исключения органической патологии.
Нагрузочные пробы (Тредмил, Велоэргометрия): Оценка хронотропной функции сердца. Помогают дифференцировать вагусную (физиологическую) блокаду от органической. При физической нагрузке вагусная блокада обычно исчезает.
Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ): Проводится в диагностически неясных случаях для оценки функции синусового узла и времени восстановления его функции.
Медикаментозное лечение с доказанной эффективностью
Длительная поддерживающая терапия таблетированными антиаритмиками при органических блокадах противопоказана, так как большинство из них усугубляет нарушения проводимости. Применение препаратов ограничено исключительно острыми ситуациями (ургентная терапия) и лечением сопутствующих патологий:
1. Неотложная терапия при острой брадикардии и синкопе (Клинические рекомендации)
Применяется на догоспитальном этапе или в реанимации для стабилизации гемодинамики до момента имплантации временного или постоянного ЭКС:
Допамин
или Эпинефрин (Адреналин) — инфузия с
титрованием дозы применяется при
неэффективности Атропина и выраженной
артериальной гипотензии.
Отмена причинных лекарственных средств
Первоочередное действие при диагностировании блокад I–II степени — полная отмена или снижение доз препаратов с отрицательным дромотропным эффектом (замедляющих проводимость):
Бета-адреноблокаторы
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем)
Антиаритмические препараты (Амиодарон, Соталол, Пропафенон)
Сердечные гликозиды (Дигоксин)
Этиотропная терапия
Применяется, если блокада является следствием конкретного острой патологии:
Глюкокортикостероиды и салицилаты — при блокадах, вызванных острым миокардитом (ревматическим или инфекционным).
Реваскуляризация миокарда (ЧКВ / стентирование) — при ишемической природе блокады (на фоне острого коронарного синдрома).
Основной метод лечения
✅ Электрокардиостимуляция (ЭКС)
Единственным методом лечения с доказанным долгосрочным влиянием на прогноз и качество жизни пациентов с клинически выраженными или далеко зашедшими блокадами является хирургический.
Абсолютные показания к ЭКС: АВ-блокада II степени (Мобитц 2), АВ-блокада III степени, а также любые виды СА- и АВ-блокад, сопровождающиеся паузами более секунд или манифестными симптомами (приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синкопе, тяжелой преходящей слабостью).
28. Нарушение сердечного ритма. Нарушение импульсобразования и эктопическая активность: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная диссоциация, парасистолия, синдром преждевременного возбуждения желудочков, экстрасистолии. Этиология. Диагностика. Особенности медикаментозной терапии.
Нарушения сердечного ритма — это группа патологических состояний, при которых изменяются частота, регулярность или последовательность сокращений миокарда. Патологии, связанные с нарушением импульсообразования и эктопической активностью, возникают из-за угнетения основного водителя ритма (синусового узла) или появления конкурирующих очагов возбуждения в предсердиях, AV-соединении или желудочках.