2. Хирургическое лечение – показания:

а) абсолютные: выраженная сердечная недостаточность; неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней); наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.

б) относительные: рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций); наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать).

в) при эндокардите протезированных клапанов: нарушение функции и/или фиксации протеза.

Профилактика ИЭ проводится:

- больным с протезами клапанов

- больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца

- при пролапсе митрального клапана с регургитацией

- при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией

в следующих ситуациях:

- все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой

- тонзиллэктомия и аденоидэктомия;

- хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта

- вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей

- роды в случае наличия инфекции.

Применяемые схемы:

1. амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее или

2. ампициллин в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее или

3. клиндамицин 600 мг за 1 час до манипуляции или

4. азитромицин 500 мг за 1 час до манипуляции и др.

Диспансерное наблюдение после перенесенного ИЭ направлено на раннее выявление рецидивов и осложнений (в первую очередь, сердечной недостаточности):

Сроки: Наблюдение кардиологом в течение минимум 1 года после выписки.

Обследование: Контрольные осмотры, оценка лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ОАК) и регулярное выполнение ЭхоКГ (для оценки функции клапанов и фракции выброса).

Образ жизни: Санация всех хронических очагов инфекции (в особенности ротовой полости), строгий отказ от внутривенного приема наркотиков, предупреждение возможных инвазивных процедур без показаний

30. Острая ревматическая лихорадка у детей. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Особенности течения у детей и подростков на современном этапе. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Диспансеризация. Реабилитция.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсикоиммунологическое системное воспалительное заболевания с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит, скарлатину, но почти никогда не возникает после стрептококковых поражений кожи.

Факторы риска: переохлаждение, частая носоглоточная инфекция, молодой возраст, наследственность (семейно-генетическая предрасположенность и носительство лимфоцитарного аллоантигена Д8/17).

Классификация:

Клинические формы: острая РЛ, повторная РЛ

Клинические проявления:

А. Большие: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки

Б. Малые: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты

Исходы:

А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца; с пороком сердца.

Недостаточность кровообращения:

А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III)

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (ФК 0, I, II, III, IV).

Особенности современного течения у детей:

• снизилась первичная заболеваемость ОРЛ;

• изменилась возрастная структура ОРЛ: ↓дошкольного возраста и ↑пубертатном периоде;

• патологический процесс утратил выраженный эксудативный характер, в связи с чем отмечается снижение частоты острого начала заболевания;

• изменился характер кардита: снизилась частота тяжелых кардитов, увеличилась частота слабовыраженных без отчетливых признаков СН;

• уменьшилась частота и выраженность экстракардиальных проявлений ОРЛ;

• отмечается вариабельность суставного синдрома: м.б. в виде артралгии или с пролонгированным течением;

• значительно улучшился прогноз заболевания: отсутствует летальность, снизилась частота формирования пороков сердца;

• у большинства детей ОРЛ заканчивается полным выздоровлением;

• изменилась структура сформированных пороков сердца: преобладает изолированная митральная недостаточность, реже – аортальная недостаточность, редко комбинированные пороки сердца;

• снизилась частота рецидивов.

Диагностика:

Диагноз ставится по совокупности критериев (2 больших или 1 большой + 2 малых) + связь с гемолитическим стрептококком (АСЛ-О)

Большие:

• Кардит

• Полиартрит

• Хорея

• Кольцевая эритема

• Подкожные ревматические узелки

Малые:

• Клинические: артралгии, лихорадка (более 38)

• Лабораторные: СОЭ (˃30мм/ч), СРБ (≥2N)

• Инструм: ЭКГ - удлинение интервала PR (˃0,2с), допплер–ЭхоКГ - признаки митральной и/или аортальной регургитации.

1. Кардит – ведущий симптом ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев. Это кардиомегалия и недостаточность КО.

Признаки 1го порядка: Клинически кардиомегалия – расширение границ сердца, инструментально – УЗИ (расширение полостей сердца). Клинически НКО – нарушение сократительной способности сердца (одышка, тахикардия, увеличение печени, отеки), инструментально – УЗИ – снижение ФВ.

Признаки второго порядка: биохим.маркеры воспаления – тропонин, КФК. Результаты МРТ и сцинтиграфии сердца.

Признаки третьего порядка: клинические симптомы (боли в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия), признаки гипертрофии на ЭКГ, НРС, нарушение проводимости на ЭКГ.

Кардит сопровождается эндокардитом, значит формируются пороки:

При митральном стенозе – хлопающий 1 тон, щелчок открытия МК и диастолический шум

При митральной недостаточности – исчезновение 1 тона, систолический шум на верхушке

При аортальном стенозе – грубый систолический шум максимум во II межреберье справа от грудины

При аортальной недостаточности – ослабление/исчезновение 2 тона над аортой и диастолический шум максимум во II межреберье справа от грудины.