34. Внебольничная пневмония у детей – этиология, клиническая картина, возрастные особенности, диагностические критерии. Показания к госпитализации детей с пневмонией. Выбор медикаментозной терапии.

Определение:

Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме (рентгенологическое подтверждение обязательно для постановки диагноза).

Этот подход позволяет отличить пневмонию от бронхита/бронхиолита, которые в большинстве случаев являются вирусными и не требуют антибиотиков.

(Примечание: ВОЗ допускает клиническую диагностику в развивающихся странах, но в РФ придерживаются рентген-подхода).

Этиология и возрастные особенности:

Этиологическая структура сильно зависит от возраста. Ключевые возбудители представлены в таблице.

Важно: Частота бессимптомного носительства пневмококка у детей до 5 лет в РФ достигает 51,6%, а вирусов – до 35%, поэтому рутинное ПЦР-тестирование мазков из носоглотки не позволяет достоверно определить этиологию ВП (высокий риск контаминации).

Резистентность возбудителей в РФ (данные 2024 г.)

· S. pneumoniae: устойчивость к пенициллину – 7,4%, к амоксициллину – 13,9%; к макролидам (азитромицин) – 27,6% (тревожный рост). К цефтриаксону – 1,3%, к ванкомицину и линезолиду – 0%.

· H. influenzae: 19,7% штаммов продуцируют β-лактамазу (устойчивы к ампициллину), но все чувствительны к амоксициллину+клавуланату.

· M. pneumoniae: в РФ до 22,7% штаммов имеют генетические маркеры резистентности к макролидам, однако клиническое значение этого феномена пока не доказано (макролиды часто эффективны несмотря на резистентность in vitro).

Клиническая картина и возрастные особенности:

Симптомы ВП часто неспецифичны. Наиболее значимые признаки (мета-анализ 2015):

· тахипноэ (ЧДД выше возрастной нормы – см. таблицу ниже);

· кряхтящее/стонущее дыхание;

· втяжение уступчивых мест грудной клетки;

· раздувание крыльев носа;

· лихорадка >38°C более 3 дней (в отличие от ОРВИ, где такая лихорадка бывает лишь у 18%);

· у детей раннего возраста – отказ от еды/питья, срыгивания, плохая прибавка веса.

Локальные физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы) выявляются лишь у 70% больных («немые» пневмонии у 30% детей). Бронхообструктивный синдром не характерен для типичной бактериальной пневмонии – его наличие скорее говорит о бронхите/бронхиолите.

Микоплазменная пневмония (старше 5 лет): интоксикация выражена слабо, температура стойкая, но состояние страдает мало (позднее обращение на 6–9 день). Характерно обилие разнокалиберных хрипов, экстрапульмональные симптомы – фарингит, головная боль, сыпь (25%), миалгии.

Осложнения ВП – плеврит (син- и метапневмонический), деструктивная пневмония, абсцесс лёгкого, пневмоторакс, септический шок.

Диагностические критерии:

Обязательные методы (при подозрении на ВП)

· Пульсоксиметрия – всем детям с респираторными симптомами. Гипоксемия: SpO₂ <94% – аномалия, <90% – значимая гипоксемия (требует кислорода).

· Рентгенография грудной клетки – показана при:

· наличии ДН (тахипноэ, втяжения);

· лихорадке без очага инфекции + лабораторные маркеры воспаления;

· локальных аускультативных/перкуторных изменениях;

· отсутствии эффекта от АБТ или подозрении на осложнения.

· Не назначается рутинно при хорошем самочувствии, диффузных хрипах, субфебрилитете (чтобы избежать гипердиагностики).

· Общий анализ крови + С-реактивный белок (СРБ) – при лихорадке >39°C или подозрении на бактериальную инфекцию. Пороговые значения: лейкоцитоз >17,5×10⁹/л (до 1 года) / >14×10⁹/л (старше 1 года); СРБ >40 мг/л – значимое повышение.

Прокальцитонин (ПКТ) – только для оценки тяжести и мониторинга эффективности АБТ у госпитализированных (не для рутинной дифференциальной диагностики).

Микробиологическая диагностика (селективно)

· Посев крови – при тяжёлом течении, отсутствии ответа на лечение (до начала АБТ). Положительный результат – в 4–10% случаев (чаще S. pneumoniae).

· Посев мокроты – только у детей, способных откашлять глубокий образец (обычно старше 7–8 лет), утром после чистки зубов. У младших – неинформативен (контаминация ротоглоткой).

· Исследование плевральной жидкости (при пункции) – окраска по Граму, посев, ПЦР на S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.

· ПЦР на M. pneumoniae – рекомендуется селективно (при подозрении на атипичную этиологию) из мазка носо/ротоглотки или мокроты.

Серодиагностика (IgM, IgG) – не ранее 2-й недели болезни, однократное определение IgM малоинформативно (ложноположительные 10–20%).

· Экспресс-тесты на вирусы гриппа – показаны в эпидсезон для раннего назначения этиотропных препаратов (осельтамивир, занамивир).

Дополнительные методы (по показаниям)

· УЗИ лёгких и плевральной полости – при осложнениях (плеврит, абсцесс), контроле пункции.

· КТ грудной полости – строго по показаниям: подозрение на порок развития, затяжная или рецидивирующая пневмония, сложные деструкции (из-за высокой лучевой нагрузки у детей).

· Кислотно-основное состояние – при тяжёлой ДН (лактат-ацидоз).

Показания к госпитализации (круглосуточный стационар)

По клиническим рекомендациям РФ (2025) госпитализация показана при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

1. Возраст до 3 месяцев (вне зависимости от тяжести).

2. Тяжелая пневмония (SpO₂ <90% при дыхании воздухом, центральный цианоз, ДН II–III степени, системные опасные признаки – неспособность пить/сосать, нарушение сознания, судороги).

3. Осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пиопневмоторакс, септический шок).

4. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии через 48 ч (сохранение фебрильной лихорадки, ухудшение).

5. Невозможность перорального приёма лекарств и питания (рвота, дисфагия, тяжёлая интоксикация).

6. Сопутствующие заболевания: бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, иммунодефицит, пороки сердца с лёгочной гипертензией, сахарный диабет, онкогематологические болезни, тяжёлая неврологическая патология.

7. Поражение нескольких долей лёгкого (полисегментарная/долевая пневмония).

8. Лейкопения (возрастные пороги: до 1 года <5×10⁹/л, 1–5 лет <6×10⁹/л, старше 5 лет <4,5×10⁹/л).

9. Социальные показания (невозможность адекватного ухода, из дома ребёнка, интерната).

Показания для перевода в ОРИТ (реанимация):

· рецидивирующее апноэ;

· SpO₂не выше 92% на фоне оксигенотерапии;

· нарушение сознания (≤14 баллов по шкале Глазго);

· шок (гипотензия, холодные конечности, лактат >3 ммоль/л);

· декомпенсированный ацидоз (pH <7,3);

· необходимость инвазивной вентиляции.

Выбор медикаментозной терапии:

Общие принципы АБТ

· Назначают только при высокой вероятности или доказанной бактериальной этиологии.

· В амбулаторных условиях – пероральные формы.

· В стационаре – предпочтительнее пероральный путь; парентеральный – при невозможности приёма внутрь, тяжёлом течении, рвоте.

· Ступенчатая терапия – переход с парентерального на пероральный препарат через 2–5 дней после стабилизации состояния.

· Длительность курса: обычно 5–7 дней (при нетяжёлом течении – до 5 дней, по некоторым данным). При осложнениях (плеврит, деструкция) – 2–3 недели.

Критерий адекватности АБТ – снижение температуры <38°C через 48–72 часа, улучшение самочувствия, снижение СРБ.

Амбулаторное лечение (дети >3 месяцев)

Препараты выбора:

Группа пациентов	Препарат 1-й линии	Альтернативы
Дети <5 лет, без факторов риска	Амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут (макс 2 г/сут) в 2–3 приёма	Цефуроксим внутрь; при аллергии на β-лактамы – азитромицин
Дети <5 лет с факторами риска (посещение ДДУ, АБТ за последние 3 мес, иммуносупрессия и др.)	Амоксициллин+клавуланат 45–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь	Амоксициллин+клавуланат 45–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь
Дети ≥5 лет (часто – микоплазма)	Амоксициллин или амоксициллин+клавуланат (при подозрении на атипичную этиологию) макролид (азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня)	Доксициклин (старше 8 лет) при аллергии на макролиды

Факторы риска инфицирования β-лактамазопродуцирующими штаммами (H. influenzae, S. aureus, E. coli):

· возраст >2 лет, но посещение ДДУ;

· лечение АБП в предшествующие 3 месяца;

· госпитализация в последние 3 месяца;

· сахарный диабет, иммуносупрессия;

· отказ от вакцинации против пневмококка.

Важно: При неэффективности амоксициллина через 48–72 часа следует исключить осложнения (плеврит, абсцесс) и сменить препарат на амоксициллин+клавуланат, либо (при подозрении на атипичную этиологию) – на макролид.

Стационарное лечение

Категория	Препараты выбора (парентерально)	Примечания
Нетяжёлая, без факторов риска	Амоксициллин+клавуланат в/в 90 мг/кг/сут, или ампициллин в/в, или цефтриаксон 20–80 мг/кг/сут	Предпочтительнее пероральный приём с первого дня, если ребёнок может глотать.
Тяжёлое течение, но нет факторов риска полирезистентности	Цефтриаксон или цефотаксим в/в	Ступенчатая терапия → переход на амоксициллин+клавуланат внутрь.
Тяжёлое течение + факторы риска (иммуносупрессия, пребывание в интернате, недавние госпитализации, выделение резистентных пневмококков)	Цефтаролина фосамил в/в, Эртапенем в/в, Имипенем+циластатин в/в, Меропенем в/в	Карбапенемы – при доказанной или высокой вероятности резистентности к цефалоспоринам III поколения.
Подозрение на атипичную пневмонию (микоплазма, хламидия) у госпитализированного	Добавить макролид (азитромицин внутрь или в/в старше 18 лет) к β-лактаму. У детей старше 8 лет – доксициклин внутрь.	Комбинация НЕ рутинная, только при обоснованном подозрении.
Аллергия на β-лактамы (тяжёлые реакции)	Линезолид в/в, ванкомицин в/в (при MRSA)	При лёгкой аллергии у детей >12 лет можно цефдиторен/цефподоксим внутрь.
Факторы риска P. aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы, иммунодефицит)	Цефепим ± амикацин, пиперациллин+тазобактам, меропенем	Коррекция по результатам посева.

Дозы основных препаратов (согласно рекомендациям):

· Амоксициллин внутрь: 45–90 мг/кг/сут (макс 2 г/сут) – 2–3 приёма.

· Амоксициллин+клавуланат в/в: 90 мг/кг/сут (по амоксициллину) – 3 введения.

· Цефтриаксон в/в/в/м: 20–80 мг/кг/сут 1 раз/сут.

· Азитромицин внутрь: 10 мг/кг/сут 1 раз/сут – 3 дня (масса >45 кг – 500 мг/сут).

· Ванкомицин в/в: 40 мг/кг/сут (дети до 12 лет) в 4 введения.

Дополнительная терапия (что не рекомендуется)

· Муколитики, отхаркивающие, противокашлевые препараты – не назначаются рутинно (нет доказательств эффективности, могут ухудшить состояние).

· Ингаляции с глюкокортикоидами или бронхолитиками – не показаны (исключение – подтверждённая бронхиальная астма).

· Витамины (А, С) – не рекомендуются (отсутствие доказательств).

· Инфузионная терапия – строго ограничена (из-за риска гипергидратации и отёка лёгких на фоне повышенного АДГ). Объём жидкости не более 50–80% физиологической потребности, суточный гидробаланс должен быть «нулевым» или отрицательным. Кристаллоидные болюсы (20 мл/кг) – только при гиповолемии.

Противовирусная терапия

· Осельтамивир (с 1 года) или занамивир (с 5 лет) – при лабораторно подтверждённом или эпидемиологически обоснованном гриппе А/В в первые 48 часов (можно и позже при тяжёлом течении).

Балоксавир марбоксил (с массой ≥20 кг) – однократно, ингибитор капсида, эффективен при неосложнённом гриппе.