75. Обструктивные нефро и уропатии у детей. Классификация, диагностика, лечение. Диспансерное наблюдение.

Обструктивные нефропатии и уропатии у детей — это комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы, которые развиваются из-за нарушения оттока мочи вследствие обструкции (препятствия) в мочевыводящих путях. К ним относятся гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и Классификация

Классификация:

По анатомическому уровню обструкции:

• обструкция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС);

• обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;

• обструкция пузырно-мочеточникового соустья;

инфравезикальная обструкция (на уровне уретры или шейки мочевого пузыря).

По природе обструкции:

• органическая (стриктура, стеноз, уретероцеле, эктопия устья мочеточника и др.);

• функциональная (мышечная недостаточность дистального сегмента мочеточника, дисфункция мочевого пузыря).

По времени возникновения:

• врождённые (антенатальные — возникшие внутриутробно);

• приобретённые (постнатальные — развившиеся после рождения).

По степени тяжести и последствиям:

• I степень — обструкция без значимого нарушения функции почек;

• II степень — умеренное нарушение функции почек;

• III степень — выраженное нарушение функции почек с истончением паренхимы. другие состояния.

Гидронефроз – стойкое расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) из-за нарушения оттока мочи, ведущее к атрофии почки.

Основная причина у детей – стеноз (сужение) лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Классификация (по Лопаткину):

• 1 стадия – расширена только лоханка.

• 2 стадия – расширены лоханка и чашечки, функция снижена.

• 3А – выраженное расширение, функция снижена (обратимо).

• 3Б – атрофия паренхимы (необратимо).

УЗ-степени (Onen/SFU):

• I – только лоханка.

• II – лоханка + большие чашечки.

• III – все чашечки, истончение паренхимы до 50%.

• IV – истончение паренхимы более 50%.

Клиника: часто бессимптомно. У старших – боли в пояснице, тошнота, инфекция мочевых путей, редко – гипертензия. При двустороннем поражении – почечная недостаточность.

Диагностика:

1. УЗИ – основной метод (степень, паренхима).

2. Сцинтиграфия – раздельная функция (норма 45–55%) и период полувыведения (>40 мин – обструкция).

3. СКТ и МРТ – для анатомии и сосудов.

4. МЦУГ – детям до года при высокой степени для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение: только хирургическое (медикаменты – вспомогательно).

Показания к операции у детей: SFU III–IV, переднезадний диаметр лоханки >20 мм, функция почки <40%, T½ >20 мин, падение функции >10% за время наблюдения. У взрослых – 2–3А стадии, нарастание дилатации, боли, инфекция.

Операции:

• Золотой стандарт – пиелопластика (открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная). Эффективность 85–100%.

• При ранних стадиях и коротком стенозе – эндопиелотомия или баллонная дилатация.

• При необратимой 3Б стадии и функции <15–20% – нефрэктомия (при здоровой второй почке).

Диспансерное наблюдение после операции: УЗИ 1 раз в 6 месяцев, сцинтиграфия через 1 год, диспансерное наблюдение 3 года.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек.

Клиническая картина - не имеет характерной клинической картины; -обычно проявляется симптомами пиелонефрита: -дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания; при сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль в низу живота. - если есть стойкая лейкоцитурия и бактериурия, сопровождающихся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.

Диагностика: 1)УЗИ и экскреторная урография — выявляют расширение коллекторной системы почек и мочеточника, могут заподозрить склеротические изменения паренхимы.

2)Цистография — основной метод диагностики. Определяет 5 степеней рефлюкса:

• I — заброс в дистальный отдел мочеточника (диаметр не изменён).

• II — заполнение неизменённой чашечно‑лоханочной системы.

• III — умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата.

• IV — выраженная дилатация коллекторной системы, расширение и извитость мочеточника; сохраняется тонус верхних мочевых путей.

• V — рефлюксирующий мегауретер: дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник.

3)Микционная цистография: различают три вида рефлюкса: пассивный, при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря; активный, происходящий при мочеиспускании; смешанный (пассивно-активный). 4)Цистоскопия - для исключения цистита; 5)Урофлоуметрия и цистометрия – для оценки уродинамики нижних мочевых путей; 6)Радиоизотопное исследование - для количественной оценки функций почек.

Лечение: Консервативное (6–12 месяцев, затем контрольная цистография):

• антибактериальная терапия (с учётом чувствительности возбудителя);

• десенсибилизирующее и иммунокорригирующее лечение;

• фитотерапия;

• лечение цистита (медикаментозное и физиотерапевтическое);

• коррекция нарушений уродинамики.

Хирургическое — при сохранении рефлюкса и рецидивирующем пиелонефрите:

• эндоскопический метод (I–III степень) — введение имплантата под устье мочеточника;

• оперативный метод (IV–V степень или рецидив после эндоскопии) — резекция дистального отдела мочеточника и неоимплантация в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.

Диспансерное наблюдение: Частота осмотров нефролог/педиатр: обострение — раз в 10 дней; ремиссия на лечении — раз в месяц; первые 3 года после ремиссии — раз в 3 месяца; до 18 лет — 1–2 раза в год.

Основные обследования:

• анализ мочи (регулярно и при симптомах);

• посев мочи (при лейкоцитурии/температуре);

• УЗИ почек и мочевого пузыря — раз в год;

• цистография — раз в 1–2 года (при рецидивах);

• нефросцинтиграфия — раз в 1–1,5 года;

• оценка функции почек — раз в год;

• контроль АД и протеинурии (по показаниям).

Мегауретер — расширение мочеточника и коллекторной системы почки из‑за обструкции, ПМР или недоразвития стенки мочеточника.

Классификация

• Нерефлюксирующий — из‑за патологии дистального отдела мочеточника (дисплазия и т. д.), ведёт к пиелонефриту.

• Рефлюксирующий — связан с врождённым ПМР, вызывает рефлюкс‑нефропатию, хронический пиелонефрит, ХПН.

• Пузырно‑зависимый — при НДМП и инфравезикальной обструкции: расширение в фазу наполнения, уменьшение после мочеиспускания.

Клиническая картина - Симптомы хронического пиелонефрита.

Диагностика Антенатально: УЗИ (16–20 недель).

Постнатально: УЗИ (с допплером); экскреторная урография; микционная цистография (основной метод); цистоскопия; радионуклидное исследование.

Лечение Наблюдение — у 70 % детей проявления уменьшаются или исчезают в первые 2 года жизни.

Малоинвазивные методы (при противопоказаниях к операции): эндоскопическое рассечение; бужирование; баллонная дилатация; установка стента.

Хирургическое лечение (при тяжёлых формах): реимплантация мочеточника; уретероцистоанастомоз (в т. ч. операция Боари); уретеростома (подготовительный этап); реконструкция мочеточника (резекция с ушиванием или кишечная пластика); нефроуретерэктомия (при необратимых изменениях почки).

Диспансерное наблюдение: наблюдаются у детского хирурга или уролога‑андролога ежегодно до 18 лет, а после операции — с дополнительным обследованием через 3–12 месяцев (УЗИ, анализы мочи и крови, при необходимости — микционная цистография и другие исследования).