58. Геморрагический васкулит. Этиология. Патогенез. Патогенез двс-синдрома. Классификация и клиника геморрагического васкулита. Дифференциальная диагностика. Лечение геморрагического васкулита.

1. Определение и место в классификации

Геморрагический васкулит (ГВ) – это IgA-ассоциированный васкулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характеризуется пальпируемой пурпурой, артралгиями/артритом, абдоминальным синдромом и поражением почек. Относится к иммунокомплексным васкулитам (классификация Chapel Hill, 2012).

2. Этиология

Четкая связь с инфекцией верхних дыхательных путей (у детей особенно).

У детей в 30% случаев повышение титра антистрептолизина-О.

Триггерами могут быть: вирусные инфекции, бактериальные инфекции, вакцинация, лекарства, пищевые аллергены.

Профилактика не проводится (этиология большинства СВ неизвестна).

3. Патогенез геморрагического васкулита

 Иммунокомплексный механизм: образование иммунных депозитов, содержащих IgA, в стенке мелких сосудов.

 Депозиты IgA вызывают активацию комплемента (альтернативный путь) и привлечение нейтрофилов.

 Развивается лейкоцитокластический васкулит – фибриноидный некроз стенки сосуда, периваскулярная инфильтрация нейтрофилами и их распад (лейкоцитоклазия).

 В почках морфологические изменения сходны с IgA-нефропатией: от минимальных изменений до экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями.

4. Патогенез ДВС-синдрома (в контексте коагулопатий, но при ГВ не является основным)

При ГВ ДВС-синдром развивается редко, только при крайне тяжелых формах (генерализованный васкулит, сепсис). Для ответа даю кратко по ДВС.

ДВС-синдром – приобретённое осложнение тяжёлых болезней (сепсис, травма, онкология, акушерская патология), характеризующееся системной активацией свертывания с образованием микротромбов и последующей коагулопатией потребления.

Основные звенья патогенеза ДВС:Массивная экспрессия тканевого фактора (при сепсисе – на моноцитах и эндотелии под действием LPS, IL-1, TNF-α).

Активация внешнего пути свертывания → генерация тромбина.

Истощение антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S).

Угнетение фибринолиза (повышение PAI-1) → микротромбоз.

Параллельная активация фибринолиза (при акушерской патологии, ОПЛЛ) – фибринолитический фенотип.

Клинические фенотипы (по H. Wada): тромботический (сепсис), гипокоагуляционный (травма, кровотечение), фибринолитический (акушерство), асимптомный.

Лабораторные маркеры: тромбоцитопения, удлинение ПВ/АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера и ПДФ. Для мониторинга используют шкалы ISTH и JAAM/DIC.

5. Классификация и клиническая картина геморрагического васкулита

5.1. Диагностические критерии ГВ (J.A. Miles и соавт., 1990)

Критерий Определение

Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией

Возраст моложе 20 лет Начало заболевания в возрасте <20 лет

Боли в животе Диффузные боли, усиливающиеся после еды, или ишемия кишечника (возможно кровотечение)

Данные биопсии Инфильтрация гранулоцитами стенки артериол и венул

Диагноз требует наличия не менее 3 из 4 критериев (по другим источникам – 3 из 6, но в файле указаны 4).

5.2. Клинические проявления (у детей vs взрослые)

Система Особенности

Кожа Симметричная петехиальная сыпь и/или пальпируемая нетромбоцитопеническая пурпура (иногда с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками). Локализация: дистальные отделы нижних конечностей → бедра, ягодицы (реже – верхние конечности, живот, спина). Через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, затем исчезают или остаются гиперпигментация

Суставы (59–100%) Мигрирующие артралгии (преимущественно крупных суставов нижних конечностей), возможно олигоартрит

ЖКТ (65%) Схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, редко – желудочно-кишечное кровотечение

Почки (10–60%) Развивается после пурпуры. Чаще – бессимптомная изолированная микро- или макрогематурия с умеренной протеинурией. Редко – нефротический синдром, артериальная гипертензия, ХПН. Тяжесть почечного поражения не коррелирует с выраженностью кожных/суставных проявлений

Общие симптомы У детей часто связь с инфекцией ВДП. У взрослых реже абдоминальный синдром, чаще поражение суставов и почек, выше СОЭ

6. Дифференциальная диагностика

Заболевание Отличия от ГВ

Тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) Тромбоцитопения (<100×10⁹/л), нет пальпируемой пурпуры, нет IgA-депозитов

Другие васкулиты мелких сосудов Криоглобулинемический васкулит (криоглобулинемия, гепатит С), микроскопический полиангиит (АНЦА+, нет IgA)

Узелковый полиартериит Поражение артерий среднего калибра, аневризмы, нет гломерулонефрита, HBsAg+ (у 30–70%)

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) Поражение ВДП (язвы, седловидная деформация), легких (узлы, полости), цАНЦА (ПР-3)+

Системная красная волчанка Антинуклеарные антитела, анти-dsDNA, низкий комплемент

Менингококкцемия Фульминантное течение, геморрагическая сыпь (но не пальпируемая), лихорадка, сепсис

Болезнь Кавасаки Поражение коронарных артерий, конъюнктивит, шелушение пальцев, лимфаденопатия

Ключевой метод дифференциальной диагностики: биопсия кожи (лейкоцитокластический васкулит с IgA-депозитами) и почек (мезангиальный IgA-гломерулонефрит).

7. Лечение геморрагического васкулита (уровень доказательности – в основном D, C)

7.1. Общие принципы (уровень D)

Двигательный режим ограничен на высоте пурпуры, при абдоминальном/суставном синдроме.

Диета – исключить облигатные аллергены, продукты, на которые в анамнезе были реакции.

Санация хронических очагов инфекции (носоглотка, полость рта, желчные пути, ЖКТ).

Избегать вакцинаций, проб с бактериальными антигенами.

7.2. Лечение при преимущественном поражении кожи

 Сульфасалазин 500–1000 мг 2 раза/сут длительно

или

 Колхицин 1–2 мг/сут длительно

 Глюкокортикоиды (ГК) эффективны, но длительное применение при изолированном кожном синдроме нежелательно из-за побочных эффектов.

7.3. Лечение абдоминального синдрома (интенсивные боли, ЖКК)

Метилпреднизолон (МП) в/в 300–500 мг/сут × 3 дня, затем преднизолон (ПЗ) внутрь 0,5 мг/кг/сут однократно утром × 2–3 недели с быстрым снижением (по 5 мг каждые 3 дня) до полной отмены.

7.4. Лечение тяжелого поражения почек (гломерулонефрит)

Индукция ремиссии:

Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут (не более 80 мг) × 4–6 недель, затем снижение по 2,5 мг в неделю до отмены

или

Метилпреднизолон в/в 15 мг/кг (разовая доза до 1 г) × 3 дня подряд повторно каждые 3–4 недели (всего 6–20 курсов).

Циклофосфамид (ЦФ) в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) 1 раз в 3–4 недели × 6–18 месяцев.

Плазмаферез – 10–14 процедур (удаление 60 мл/кг плазмы, замещение альбумином).

Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4–2 г/кг/сут × 1–5 суток, повторные курсы ежемесячно до 6 месяцев.

При умеренной протеинурии (0,5–1 г/сут) – иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины (неиммунные механизмы прогрессирования).

7.5. Хирургическое лечение

При тяжелом поражении ЖКТ с осложнениями (инвагинация, перфорация кишки).

При терминальной почечной недостаточности – трансплантация почки (не ранее чем через 1–2 года после исчезновения пурпуры, риск рецидива выше при родственной трансплантации).