76. Мочекаменная болезнь у детей. Классификация, диагностика, лечение соответственно современным клиническим рекомендациям. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Мочекаменная болезнь— это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней (конкрементов) в верхних мочевых путях.

Классификация По размеру конкремента: < 5 мм, 5-10 мм, 10-20 мм и > 20 мм. По локализации конкремента: в верхней, средней или нижней группе чашечек, в лоханке, в верхнем, среднем или дистальном отделах мочеточника и в мочевом пузыре. По рентгенологическим характеристикам:

Клиника: боль, дизурия, гематурия, лейкоцитурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов

Диагностика Физикальный осмотр- пальпация поясничной области и живота (болезненность говорит о воспалительном процессе почечной паренхимы, околопочечной клетчатки или обструкции мочеточника), симптом Пастернацкого, Ортнера. Лабораторная диагностика: 1)ОАК (лейкоциты, гемоглобин, СОЭ); БХ крови (креатинин, мочевая кислота, кальций, натрий, калий); исследование уровня паратиреоидного гормона и 25-ОН витамина Д (при высоком уровне кальция для исключения гиперпаратиреоза); коагулограмма 2)ОАМ (рН, соли) 3)Белок в суточной моче, альбуминов, цитратов, натрия, магния 4)Исследование суточной мочи на экскрецию солей (уровень фосфора, кальция, мочевой кислоты, оксалатов) 5)Микробиологическое исследование мочи на условно-патогенные микроорганизмы с чувствительностью к АБ Инструментальные методы 1)УЗИ (позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом сегментах) 2)Цветная допплерография (дуплексное сканирование артерий почек (помогает сравнить мочеточниковый выброс, определить степень обструкции) 3)Обзорная рентгенография органов мочевой системы (для дифференцировки ренгенонегативных и рентгеноконтрастных конкрементов) 3)Экскреторная урография и спиральная КТ (при недостаточной информативности УЗИ) 4)Сцинтиграфия (определение почечной функции, обнаружения обструкции и определение её анатомического уровня) 5)КТ с внутривенным болюсным контрастированием (выполняет при планировании удаление конкремента, а особенности ЧЛС неизвестны)

Лечение Консервативное лечение При почечной колике – купирование боли анальгетики (метамизол натрий, парацетамол), НПВС (диклофенак, ибупрофен), при неээфективности – опиоиды (трамадол) При недостаточной эффективности медикаментозной терапии/ стойкой обструкции – дренирование мочевыводящих путей/ чрезкожная нефростомия/ удаление конкремента В зависимости от вида конкрементов: 1)при гипероксалурии и кальций-фосфатных камнях- пиридоксин (вит В6), препараты для подщелачивания мочи (калия гидрокорбанат+лимонная кислота+натрия цитрат) 2)при струвитных и инфекционных камнях – удалить камни, подкислять мочу, обильный питьевой режим, длительная химиопрофилактика 3)при цистиновых камнях – поддерживать уровень рН выше 7,5 для повышения растворимости цистина, применяется калия гидрокорбанат+лимонная кислота+натрия цитрат 4)при конкрементах из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновых камнях – аллопуринол 5)при уратных камнях-подщелачивание мочи и аллопуринол при стойком повышении уровня мочевой кислоты

Хирургическое лечение: 1)Дистанционная литотрипсия – бесконтактное разрушение камня ударными волнами. Пи камнях до 20мм у подростков и до 15мм у детей младших возрастных групп 2)Уретероскопия – эндоскопическое удаление камня с помощью уретероскопа. Для камней малого и среднего размера. 3)Перкутанная нефролитотомия – чрезкожное удаление камня через прокол в поясничной области. При крупных и коралловидных камнях 4)Лапароскопическая/ открытая операция – при неэффективности других методов Показания к активному удалению камней: рост камня, высокий уровень камнеобразования, обструкция, вызванная камнем, инфекция, боль/гематурия, низкая вероятность самостоятельного отхождения камня, наличие коморбидностей

Диспансерное наблюдение при успешном лечении МКБ – не менее 5 лет, при генетической патологии – пожизненно ОАМ 1 раз в 3 мес и по показаниям БХ крови, УЗИ органов мочевой системы 1 раз в 3 мес в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6мес и по показаниям Обзорная рентгенография, экскреторная урография – по показаням Микробиологические исследование мочи с определением чувствительности к АБ- повторно после курса терапии рН метрия мочи 1 раз в 3 мес в течение первого года налюдения в течение 3-5 дней

Метафилактика (профилактика рецидивов): -коррекция метаболических нарушений камнеобразующих веществ в крови и моче -санация мочевыводящих путей -нормализация рН мочи Медикаментозная профилактика – подщелачивающие средства (калия натрия гидроцитрат; калия гидрокорбонат+лимонная кислота+ натрия цитрат); аллопуринол (для профилактики повторного образования конкрементов из оксалата кальция), пиридоксин (снижение выведения оксалатов) Диетотерапия - повышение объема потребляемой жидкости; потребление кальция с пищей; ограничение продуктов, богатых оксалатами; употреблять фрукты и овощи, богатые клетчаткой; ограничить потребление пищи, богатой пуринами.

77. Сахарный диабет у детей и подростков. Современные представления об этиопатогенезе. Классификация. Особенности клиники у детей разных возрастов и подростков. Клинико-лабораторные критерии различных вариантов декомпенсации углеводного обмена. Современные принципы диетотерапии и инсулинотерапии СД.

Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия .

СД 1 типа — заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, с последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности

Этиология и патогенез Ключевые механизмы: 1)Аутоиммунный процесс: -активируются клеточные и гуморальные звенья иммунитета -островки Лангерганса инфильтрируются аутореактивными Т-лимфоцитами, моноцитами и макрофагами -макрофаги выделяют провосполительные цитокины (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО альфа) и свободные радикалы (оксид азота, гидроксильные радикалы) -цитокины индуцируют апоптоз клеток, а радикалы повреждают ДНК и вызывают денатурцию белков β-клеток

2)Аутоантитела как маркеры аутоиммунной деструкции: -АТ к глютаматдекарбоксилазе -АТ к тирощинфосфатазе -АТ к инсулину -АТ к цинку

Генетические факторы: -главный комплекс гистосовместимости HLA определяет около 50% генетического риска -гены INS, PTPN22, IL2RA участвуют в формировании аутоиммунитета против β-клеток

Факторы внешней среды: -энтеровирусы (вирус Коксаки) и ротовирусные инфекции -ранее введение глютена -смеси на основе цельного коровьего молока

Классификация: 1)СД 1 типа – иммуноопосредованный, идиопатический 2)СД 2 типа – с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью:  Наиболее распространенные моногенные формы;  Генетические дефекты действия инсулина;  Болезни экзокринной функции поджелудочной железы;  Эндокринопатии;  СД, индуцированный приемом лекарственными препаратами или химическими веществами  Инфекции  Редкие формы иммунологически опосредованного СД  Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД 3)Другие специфические типы СД 4)Гестационный СД

Клиническая картина СД 1 типа

Неургентные проявления:	Ургентные проявления:
 Полидипсия, полиурия  Энурез  Прогрессирующая потеря массы тела, у детей 1-го года жизни – необъяснимое отсутствие прибавки массы тела  Рецидивирующие кожные инфекции  Слабость, утомляемость  Вульвит, баланит	 Тяжелая дегидратация (сухо1сть кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)  Многократная рвота  Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом  Запах ацетона в выдыхаемом воздухе  Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние

Стадии СД1 типа 1 стадия- аутоиммунный процесс, нормогликемия, отсутствие клинических проявлений. Длительность -месяцы и годы. 2 стадия-Аутоиммунный процесс, дисгликемия, отсутствие клиники. 3 стадия- аутоиммунный процесс, гипергликемия, клинический СД1. Манифестация с характерным уровнем гликемии и классической клиникой.

Лечение 1)Для оценки гликемического контроля и эффективности лечения рекомендуется: -исследовать уровень гликированного гемоглобина каждый 3 мес -оценить гликемический профиль

Инсулинотерапия

Помповая инсулинотерапия-метод введения инсулина, который имитирует физиологический профиль инсулинемии. Инсулин вводится подкожно непрерывно с определенной базальной скоростью.

Показания: -гликированный гемоглобин выше целевого показателя на фоне инсулинотерапии -тяжелые гипогликемии больше 1 раза в год; частые эпизоды легкой гипогликемии -выраженный феномен «утренней зари» -необходимость введения малых дох инсулина -снижение качества жизни

Диетотерапия -реализовать индивидуальный план питания с коррекцией прандиального инсулина -обеспечить достаточную калорийность пищи для поддержания идеальной массы тела -углеводы 40-50%, жиры до 35%, белки 15-20% -сопоставить дозу прандиального инсулина с количеством углеводов (1ХЕ=10 г углеводов) -учитывать гликемический индекс углеводов -корректировать дозу инсулина при употреблении продуктов с высоким содержанием белка и жиров

78. Заболевания щитовидной железы. Врожденный и приобретенный гипотиреоз. Патогенез. Клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лечение. Прогноз. Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов в организме.

• Первичный гипотиреоз — гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы.

• Вторичный гипотиреоз — клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой щитовидной железы, которая могла бы привести к снижению её функции.

• Врожденный гипотиреоз (ВГ) — одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем организма при отсутствии своевременно начатого лечения

1. Патогенез первичного гипотиреоза Наиболее частая причина — хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото). Механизм развития: 1)Аутоиммунная реакция: активация иммунитета, образование аутоантител (АТ‑ТПО, АТ‑ТГ). 2) Лимфоидная инфильтрация: накопление лимфоцитов в ткани ЩЖ, воспаление. 3) Деструкция паренхимы: разрушение клеток, синтезирующих Т₃ и Т₄. 4)Эутиреоз: функция ЩЖ в норме, свТ₄ и ТТГ в пределах референсных значений. 5)Субклинический гипотиреоз:

• деструкция фолликулов усиливается;

• синтез тиреоидных гормонов снижается;

• ТТГ повышен, свТ₄ в норме.

6)Манифестный гипотиреоз: резкое снижение числа функционирующих тиреоцитов; свТ₄ снижен, ТТГ высокий.Другие причины первичного гипотиреоза и их патогенез:

Ятрогенные факторы (послеоперационный гипотиреоз, терапия 131 I): полное удаление ЩЖ (тиреоидэктомия) → стойкий необратимый гипотиреоз; частичное повреждение ЩЖ → возможное снижение синтеза гормонов.

Тяжёлый йодный дефицит: недостаточное поступление йода → снижение синтеза Т4/Т3 → компенсаторное повышение ТТГ → зоб и/или гипотиреоз.

Врождённые аномалии ЩЖ (дисгенезия, эктопия)

2. Патогенез вторичного гипотиреоза Встречается редко (≤ 1 % случаев). Развивается из‑за нарушения регуляции ЩЖ на уровне гипоталамо‑гипофизарной системы: Поражение гипофиза: опухоли, травмы, лучевая терапия, сосудистые или инфекционные процессы → снижение выработки ТТГ. Поражение гипоталамуса: опухоли, травмы → снижение секреции тиреолиберина (ТРГ), стимулирующего синтез ТТГ. Результат: низкий или низконормальный ТТГ + низкий свТ4.

Патогенез врожденного гипотиреоза. ВГ - гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных патологией ЩЖ, гипоталамо-гипофизарной системы или периферического действия тиреоидных гормонов.

Гипотироксинемия приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем, особенно НС организма.

Клинические проявления гипотиреоза

1. Обменно‑гипотермический синдром: зябкость; пониженная температура тела; увеличение массы тела. 2. Кожные и трофические нарушения: отёки лица и конечностей; желтоватая, сухая, холодная кожа; шелушение на локтях; выпадение волос, ломкость ногтей. 3. Нарушения НС: заторможенность, сонливость; снижение памяти; парестезии, замедление рефлексов; снижение слуха, обоняния; огрубение голоса. 4. ССС: брадикардия; низкое АД; приглушённые тоны сердца; изменения на ЭКГ (снижение вольтажа зубцов, депрессия ST и др.). 5. Нарушения ЖКТ: запоры; дискинезия желчевыводящих путей; снижение аппетита. 6. Анемический синдром: железодефицитная или B₁₂‑дефицитная анемия; нарушение функции тромбоцитов. 7. Нарушения работы почек: снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации; протеинурия. 8. Репродуктивные нарушения: у женщин — нарушения менструального цикла, ановуляторные циклы, галакторея; у мужчин — возможные нарушения половой функции; задержка полового созревания. 9. Костно‑мышечные нарушения: замедление костного ремоделирования; миопатии (с гипертрофией или атрофией мышц).

Новорождённые с врождённым гипотиреозом (ВГ): отёчное лицо, губы, веки; широкий «распластанный» язык; локализованные отёки на кистях и стопах; низкий грубый голос при крике; затянувшаяся желтуха; большая масса тела при рождении (> 3500 г).

Дети старше 5–6 месяцев: задержка ПМР и ФР; вялость, отсутствие интереса к игрушкам; отставание в росте; сухие желтоватые шелушащиеся кожные покровы; ломкие волосы и ногти; затруднённое носовое дыхание, частые простудные заболевания; гипотония мышц, пупочная грыжа; позднее прорезывание и смена зубов; позднее закрытие родничков.

Транзиторный гипотиреоз новорождённых — временное состояние, чаще встречается у: недоношенных и маловесных детей; детей с внутриутробной гипотрофией; детей от матерей с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ или дефицитом/избытком йода.

Вторичный гипотиреоз (из‑за нарушений в гипофизе/гипоталамической системе): более стёртые симптомы, чем при первичном; снижены уровни Т₄ и свТ₄, уровень ТТГ может быть нормальным, повышенным или сниженным; часто сочетается с другими признаками гипопитуитаризма (гипогликемия, микропения, крипторхизм у мальчиков и др.).

Диагностика гипотиреоза

Критерии постановки диагноза:

• манифестный гипотиреоз: повышенный ТТГ + сниженный свТ4;

• субклинический гипотиреоз: повышенный ТТГ + свТ4 в норме;

• вторичный гипотиреоз: сниженный свТ4 + неадекватно низкий/низконормальный ТТГ (подтверждается двукратным исследованием).

Особенности при субклиническом гипотиреозе:

• при впервые выявленном повышении ТТГ и нормальном свТ4 — повторить анализы через 2–3 месяца;

• уровень ТТГ < 10 мЕд/л: в 20–50 % случаев эутиреоз восстанавливается спонтанно;

• ТТГ > 10 мЕд/л — встречается у 10 % пациентов с субклиническим гипотиреозом.

Антитела: АТ‑ТГ и АТ‑ТПО выявляются у 80–90 % больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ);

УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желёз: показано при пальпируемых узлах или увеличении ЩЖ; помогает подтвердить увеличение ЩЖ и/или узловой зоб;

Критерии установления диагноза врождённого первичного гипотиреоза (ВГ) Основной критерий: уровень ТТГ выше нормы.

Неонатальный скрининг проводится всем новорождённым для ранней диагностики ВГ. Сроки забора крови: доношенные — через 24–48 часов после рождения; недоношенные — на 7‑й день жизни.

Интерпретация результатов:

Капиллярная кровь:

• < 11 мЕд/л (до 3 суток), < 9 мЕд/л (4–14 суток), < 5 мЕд/л (старше 14 суток) — ребёнок здоров.

• 9–40 мЕд/л — повторный тест, при подтверждении — забор венозной крови.

• > 40 мЕд/л — срочный забор венозной крови, не дожидаясь результатов — начало терапии левотироксином натрия. Если диагноз не подтвердится, терапию отменят.

Венозная кровь (уточняющая диагностика):

• ТТГ < 6 мЕд/л, свободный Т₄ в норме — ребёнок здоров.

• ТТГ 6–20 мЕд/л, свободный Т₄ в норме (ребёнок старше 21 дня) — решение о начале терапии или повторном тестировании через 2 недели.

• ТТГ < 20 мЕд/л, свободный Т₄ < 10 пмоль/л — немедленное начало терапии.

• ТТГ > 20 мЕд/л (даже при нормальном Т₄) — немедленное назначение терапии левотироксином натрия.

Лечение Начало терапии: сразу после постановки диагноза, оптимально — в первые 2 недели жизни.

Препарат: левотироксин натрия, принимается утром за 30–40 минут до завтрака (для детей первого года жизни можно разводить водой или грудным молоком во время кормления). Стартовая доза: 10–15 мкг/кг/сут.

Лечение считается эффективным, если: свободный Т4 в норме (нормализуется через 1–2 недели после начала терапии); ТТГ в норме (нормализуется через 3–4 недели); физическое развитие соответствует норме; ПМР соответствует возрасту; костный возраст соответствует паспортному.

Заместительная терапия гипотиреоза. Основной препарат — левотироксин натрия (синтетический Т4). Цель терапии — достижение и поддержание состояния эутиреоза (нормальные значения ТТГ и Т4 в сыворотке крови).