79.Врожденные дисфункции коры надпочечников, клинические формы. Адреногенитальный синдром, его формы. Клиника. Лабораторная диагностика. Неонатальный скрининг. Дифференциальная диагностика. Лечение.

ВДКН — группа аутосомно‑рецессивных заболеваний, обусловленных дефектом ферментов или транспортных белков синтеза кортизола в коре надпочечников.

Патогенез: Дефицит 21‑гидроксилазы:

1. Из‑за мутации падает активность фермента → нарушается синтез кортизола.

2. Гипофиз выделяет больше АКТГ (по обратной связи).

3. Надпочечники гиперплазируются.

4. Накапливается 17‑гидроксипрогестерон (17ОНР) — маркер ВДКН.

5. Субстраты идут в синтез андрогенов → гиперандрогения.

6. При тяжёлом дефиците — сольтеряющая или вирильная форма; при частичном— неклассическая.

Дефицит 11β‑гидроксилазы (гипертоническая форма):

1. Нарушается превращение дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон.

2. Накапливается ДОК → вызывает артериальную гипертензию

3. Также растёт уровень андрогенов → гиперандрогения.

4. Избыток АКТГ → гиперплазия надпочечников.

Формы ВДКН 1)Дефицит 21‑гидроксилазы (более 90 % случаев):

• сольтеряющая — дефицит минералокортикоидов и глюкокортикоидов, риск сольтеряющего криза;

• вирильная — дефицит кортизола, гиперандрогения;

• неклассическая — поздние проявления: гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла, бесплодие.

2)Дефицит 11β‑гидроксилазы (гипертоническая форма) — артериальная гипертензия из‑за избытка дезоксикортикостерона (ДОК).

3)Редкие формы (менее 1 %):

• липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR‑протеина);

• дефицит 20,22‑десмолазы;

• дефицит 17α‑гидроксилазы/17,20‑лиазы;

• дефицит 3β‑гидроксистероиддегидрогеназы;

• дефицит оксидоредуктазы.

Клиническая картина Сольтеряющая форма: симптомы надпочечниковой недостаточности (мышечная слабость, обезвоживание, снижение АД); сольтеряющий криз (опасен для жизни); признаки гиперандрогении. Вирильная форма: мышечная слабость, утомляемость; гиперпигментация кожи; вирилизация у женщин (аменорея, гирсутизм); преждевременное половое развитие у детей. Неклассическая форма: гирсутизм, акне нарушения менструального цикла; бесплодие, невынашивание беременности (у женщин); у мужчин обычно протекает бессимптомно. Гипертоническая форма (дефицит 11β‑гидроксилазы): артериальная гипертензия; низкий уровень калия и активности ренина плазмы; признаки гиперандрогении; осложнения: гипертрофия левого желудочка, ретинопатия.

Диагностика Основные методы: 1.неонатальный скрининг (уровень 17‑гидроксипрогестерона — 17ОНР): классические формы: > 300 нмоль/л (> 100 нг/мл); неклассическая форма: пограничные значения 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл), норма < 6 нмоль/л (< 2 нг/мл); 2.мультистероидный анализ крови (тандемная масс‑спектрометрия) — предпочтительный метод; 3.тест с АКТГ — золотой стандарт при пограничных значениях 17ОНР; 4.генетическое исследование: CYP21A2 — при подозрении на дефицит 21‑гидроксилазы; CYP11B1 — при гипертонической форме (дефицит 11β‑гидроксилазы); 5.определение 11‑дезоксикортизола — маркер гипертонической формы (превышает норму в 5–10 раз). 6. Электролиты крови: при сольтеряющей форме — гиперкалиемия и гипонатриемия, при гипертонической — гипокалиемия и гипернатриемия.

Инструментальная диагностика: рентгеноденситометрия (оценка плотности костной ткани); УЗИ/МСКТ/МРТ надпочечников; УЗИ органов малого таза (женщины), мошонки (мужчины).

Форма ВДКН	С чем дифференцируют
Классическая (дефицит 21-гидроксилазы)	Опухоли надпочечников, врождённые нарушения полового развития, другие причины сольтеряющего синдрома
Неклассическая	Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), овариальные причины гиперандрогении
Гипертоническая (дефицит 11β-гидроксилазы)	Другие причины артериальной гипертензии, первичная гиперальдостеронизм

1. Консервативное лечение Классические формы дефицита 21‑гидроксилазы: Глюкокортикоиды (ГК) пожизненно. Препарат выбора — гидрокортизон (15–25 мг/сут в 2–3 приёма, большая доза утром). У взрослых возможны длительно действующие ГК: преднизолон (5–7,5 мг/сут), метилпреднизолон (4–6 мг/сут), дексаметазон (0,25–0,5 мг/сут). При сольтеряющей форме добавляют флудрокортизон (50–200 мкг/сут). В острых ситуациях (температура > 38,5 °C, травмы, операции и т. д.) дозу ГК увеличивают в 2–3 раза либо переходят на парентеральное введение гидрокортизона (50–100 мг внутримышечно, при необходимости повторяют каждые 4–6 часов). При отсутствии улучшения в течение 24–48 часов — госпитализация.

Гипертоническая форма (дефицит 11β‑гидроксилазы):

• ГК по тем же принципам.

• При артериальной гипертензии — антигипертензивные препараты: калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон) и блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).

Неклассические формы: ГК — только при выраженной гиперандрогении, бесплодии или невынашивании беременности (гидрокортизон, преднизолон и др.).

У женщин с умеренной гиперандрогенией вне планирования беременности — симптоматическая терапия: комбинированные оральные контрацептивы (с этинилэстрадиолом 20–30 мкг и антиандрогенными гестагенами) и/или антиандрогены (ципротерон, спиронолактон и др.).

Бессимптомные формы у женщин и мужчин не лечат.

2. Хирургическое лечение Феминизирующая пластика при вирилизации: первый этап (клиторопластика и рассечение урогенитального синуса) — в первые годы жизни; второй этап (интроитопластика) — после менархе. Двусторонняя адреналэктомия — в редких случаях при неконтролируемой гиперандрогении и высокой приверженности пациента к лечению.