62. Опухоли головного мозга (эпендимома, астроцитома, медуллобластома). Диагностика. Принципы лечения.

1. Эпендимома - опухоль из эпендимальных клеток желудочков мозга и центрального канала спинного мозга, чаще в задней черепной ямке

Диагностика:

• неврологический осмотр;

• МРТ головного мозга с контрастом (основной метод);

• МРТ ЦНС + люмбальная пункция (при подозрении на диссеминацию);

• гистология и генетика удалённой опухоли

Лечение:

• хирургическое удаление (максимально возможное);

• лучевая терапия: ~54 Гр (Grade II), ~59,4 Гр (Grade III)

• химиотерапия (цисплатин, карбоплатин, этопозид, винкристин, циклофосфамид) — при рецидивах, субтотальном удалении или у детей до 3 лет

2. Астроцитома - опухоль из астроцитов (клеток глии), чаще пилоцитарная (Grade I), локализация разнообразна: мозжечок, зрительные пути, ствол мозга

Диагностика:

• клиническая картина (головная боль, очаговые симптомы);

• МРТ с контрастом;

• гистологическое исследование;

• молекулярно генетическое тестирование (мутация BRAF V600E)

Лечение:

• хирургическое удаление (если возможно);

• лучевая терапия (при неполном удалении или высокой степени злокачественности, у маленьких детей стараются избегать) \

• химиотерапия: карбоплатин, винкристин, винбластин, ломустин

• таргетная терапия при мутации BRAF: вемурафениб, дабрафениб (ингибиторы BRAF); селуметиниб, траметиниб (ингибиторы MEK)

3. Медуллобластомах - эмбриональная злокачественная опухоль из нейроэктодермальных клеток, чаще в черве мозжечка; самая частая злокачественная опухоль мозга у детей

Диагностика:

• симптомы (головная боль, рвота, атаксия, гидроцефалия);

• МРТ с контрастом;

• гистология (классическая, десмопластическая, анапластическая и др.);

• генетика (статус WNT/β catenin);

• оценка распространения (КТ костей, МРТ спинного мозга, цитология ликвора)

Лечение:

• хирургическое удаление первичного очага

• лучевая терапия: краниоспинальное облучение (23,4 Гр), буст на заднюю черепную ямку (до 54 Гр)

• химиотерапия:

• винкристин: 1,5 мг/м² (максимум 2 мг) еженедельно во время облучения;

• ломустин (CCNU): 75 мг/м² в 1 й день;

• цисплатин: 70 мг/м² 6 часовая инфузия в 1 й день;

• при токсичности цисплатин заменяют на карбоплатин;

• высокодозные режимы с поддержкой стволовыми клетками

Общие принципы

• лечение мультидисциплинарное: нейрохирург, онколог, радиолог, патоморфолог

• план зависит от типа, степени злокачественности, локализации, возраста, метастазов, молекулярных особенностей

• после лечения — длительное наблюдение для выявления рецидивов и отдалённых последствий (эндокринные нарушения, нарушения развития и т. д.)

63. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у детей. Современные представления об этиопатогенезе. Клинические особенности в зависимости от локализации язвенного дефекта. Современные методы диагностики и лечения. Реабилитация и диспансерное наблюдение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефектов слизистой оболочки этих органов. Оно связано с нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной системы. 

Этиопатогенез

Язвенная болезнь — полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. В его развитии играют роль наследственные, инфекционные, экологические, алиментарные и психоэмоциональные факторы. 

Наследственная предрасположенность — один из ключевых факторов. Она может проявляться в виде генетически детерминированной высокой плотности париетальных клеток, их повышенной чувствительности к гастрину, дефицита ингибиторов трипсина или антитрипсина. Наследственная отягощённость регистрируется у 20–60% детей, чаще по отцовской линии. 

Инфекционный фактор — ведущая роль в развитии язвенной болезни отводится бактерии Helicobacter pylori. Она вырабатывает ферменты (уреаза, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксины, повреждающие слизистый барьер. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, что ведёт к повышению уровня гастрина и усилению секреции соляной кислоты. У детей инфицирование H. pylori реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки, чем у взрослых. 

Другие факторы риска:

• Психоэмоциональный стресс. Нервно-психические стрессы могут провоцировать развитие язвы, особенно при наличии наследственной предрасположенности. 

• Погрешности в питании. Нерегулярное питание, еда «всухомятку», употребление продуктов, механически и химически раздражающих слизистую оболочку, дефицит в пище веществ, необходимых для регенерации (железа, витаминов, микроэлементов, белка). 

• Приём лекарств. Побочный эффект от приёма НПВП, салицилатов и других препаратов. 

• Сопутствующие заболевания. Эндокринные нарушения (сахарный диабет, опухоли щитовидной железы и надпочечников), заболевания печени (гепатит, цирроз), панкреатит, хронические заболевания лёгких и сердечно-сосудистой системы. 

• Физические травмы. Ожоги слизистых желудка, черепно-мозговые травмы и др.. 

В основе патогенеза лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных и главных клеток, нарушение кровоснабжения слизистой оболочки, желчные кислоты и лизолецитин. Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки. 

Клинические особенности в зависимости от локализации язвенного дефекта

Локализация	Особенности
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)	Чаще наблюдается ранняя боль, возникающая или усиливающаяся вскоре после приёма пищи. Локализуется боль преимущественно в эпигастральной области, несколько выше пупка по средней линии живота. Из диспептических явлений наиболее типичны тошнота, отрыжка воздухом, тухлым или съеденной пищей. Тошнота иногда предшествует болевому приступу, нередко носит упорный характер, усиливаясь после приёма пищи, часто сопровождается рвотой (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — через 10–15 минут после еды). Кислая отрыжка и изжога встречаются редко. Более характерно отставание в массе тела.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК)	Боль локализуется несколько выше и справа от пупка (пилородуоденальная зона). При неосложнённых формах язвенной болезни обычно наблюдается рвота кислым желудочным соком с примесью недавно съеденной пищи. Аппетит при неосложнённой язвенной болезни обычно не снижен, у ряда больных с дуоденальной локализацией язвы отмечается его повышение. У значительной части детей, больных язвенной болезнью, наблюдается запор, что связано с дискинезией кишечника из-за повышения тонуса блуждающего нерва, щадящим пищевым рационом, ограничением двигательной активности, слабостью мышц брюшного пресса.
Постбульбарные (внелуковичные) язвы	Характеризуются более тяжёлым, атипичным и осложнённым течением. Боли упорные, особенно интенсивные ночью, от которых дети просыпаются, мечутся в постели. Наблюдаются также тошнота, рвота и другие диспепсические расстройства.

Современные методы диагностики

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Позволяет выявить наличие язвы, определить её размер, локализацию, фазу развития, выраженность воспалительного процесса, стадию рубцово-язвенной деформации, сопутствующую патологию. 

• Тесты на H. pylori. Для выявления бактерии используют морфологический, бактериологический, иммуноферментный, дыхательный, уреазный и серологический методы. Основные неинвазивные тесты — определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода. 

• Внутрижелудочная рН-метрия или фракционное желудочное зондирование. Позволяют определить секрето-кислотообразующую функцию желудка. 

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Проводится для исключения сопутствующей патологии (патологии печени, поджелудочной железы, желчного пузыря). 

• Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Применяется по показаниям: при выявлении осложнений или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию. 

• Компьютерная томография. Используется по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути. 

Современные методы лечения

Терапия носит комплексный характер и включает диету, медикаментозное лечение и при необходимости хирургическое вмешательство. 

Диета. В период обострения назначается диета №1, затем пациента переводят на стол №5. При диете №1 пища должна быть приготовлена на воде или на пару, рекомендуется протёртая пища. Принимать пищу следует 4–6 раз в день в одно и то же время. Необходимо исключить очень горячие и холодные блюда. 

Медикаментозная терапия направлена на:

• устранение болевого синдрома;

• снижение кислотно-пептической агрессии желудочного сока;

• эрадикацию H. pylori (при её наличии);

• нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта;

• ускорение процессов репарации;

• коррекцию сопутствующих желудочно-кишечных дисфункций. 

Схемы эрадикационной терапии включают ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сочетании с антибиотиками (например, амоксициллин, кларитромицин). При неэффективности терапии проводится индивидуальный подбор препаратов на основе чувствительности H. pylori к антибактериальным средствам. 

При отсутствии H. pylori и признаках обострения могут назначаться антисекреторные препараты и репаранты, прокинетики. 

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитация включает:

• Физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК). Направлены на улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости, нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов. 

• Санаторно-курортное лечение. Проводится не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения. 

• Семейную и индивидуальную психотерапию. Обучение правильному отношению к стрессовым ситуациям. 

• Противорецидивные курсы лечения (весна, осень), включающие антисекреторные препараты, антациды, препараты висмута, сорбенты, прокинетики, вегетотропные и седативные препараты, минеральные воды. 

Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы. План наблюдения включает:

• осмотр педиатром-гастроэнтерологом 4–6 раз в год;

• консультации оториноларинголога и стоматолога 1–2 раза в год;

• консультации невропатолога, эндокринолога — по показаниям;

• анализы крови (гемосиндром, гематокрит, ретикулоциты), мочи, 2 раза в год;

• копрограмму — 2 раза в год;

• эндоскопию — 2 раза в год;

• рентгенологическое исследование с проведением водно-сифонной пробы с барием