36. Острый и хронический тонзиллофарингит у детей - этиология, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, медикаментозная тактика.
Определение:
Острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных структур ротоглотки (небные миндалины + задняя стенка глотки).
Этиология:
Ключевой факт: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae при ОТФ – это колонизация, не требующая лечения.
Клиническая картина:
· Острое начало, лихорадка >38°С (редко субфебрильная).
· Боль в горле, усиливающаяся при глотании (одинофагия), возможна иррадиация в ухо.
· Отказ от еды у маленьких детей.
· Фарингоскопия: гиперемия, отек миндалин и дужек, язычка; налеты (белые/желтые), увеличение миндалин (симметричное).
· Регионарный лимфаденит (подчелюстные, переднешейные) – характерен для БГСА.
· Важно: катаральные явления (насморк, кашель, конъюнктивит) почти исключают БГСА-этиологию (встречаются лишь у 10% пациентов с БГСА при вирусной ко-инфекции).
Дифференцировать по клинике помогают шкалы (Centor/McIsaac, FeverPAIN – см. Приложение Г1, Г2 в рекомендациях), но они лишь оценивают вероятность, а не ставят диагноз.
Диагностика:
Золотой стандарт: этиологическая верификация – только лабораторная.
1. Экспресс-тест на БГСА (иммунохроматография) – рекомендован всем детям старше 3 лет (УУР A, УДД 1).
· Чувствительность ~97%, специфичность ~94–97%.
· Положительный результат → диагноз стрептококкового ОТФ, антибиотик назначается, посев не нужен.
· Отрицательный результат у детей → необходимо подтверждение культуральным исследованием (посев) из-за возможности ложноотрицательных результатов. У взрослых отрицательный экспресс-тест достаточно надёжен, посев не требуется (низкий риск ревматической лихорадки).
2. Бактериологический посев (зев/миндалины) – «референсный метод», но результат через 48–72 ч.
3. Не рекомендуются рутинно (УУР C):
· Общий анализ крови, СРБ, прокальцитонин – не дифференцируют вирусную и бактериальную природу.
· АСЛ-О – ретроспективный маркер, не для острой диагностики.
· ПЦР-панели респираторных вирусов/бактерий – не влияют на тактику, могут ввести в заблуждение из-за носительства.
Осложнения (только при БГСА!):
Антибиотикотерапия – единственный способ предотвратить негнойные осложнения.
Медикаментозная тактика:
Общий принцип: антибиотики только при доказанной или высоковероятной (по экспресс-тесту) БГСА-этиологии.
Симптоматическая терапия (при любой этиологии):
· Жаропонижающие/анальгетики: парацетамол (10–15 мг/кг), ибупрофен (7,5 мг/кг) – при температуре >39°С у детей или выраженной боли.
· Местные препараты (спреи, таблетки для рассасывания): бензидамин, амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт, флурбипрофен, лидокаин – для облегчения боли. Возрастные ограничения (от 3–4 лет).
· Системные кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) – не рекомендуются рутинно. Исключение: угроза асфиксии (например, отёк при инфекционном мононуклеозе) – однократно.
Антибактериальная терапия при БГСА-ОТФ (все препараты – 10 дней, кроме азитромицина):
Препарат |
Дети (доза) |
Длительность |
Примечание |
Амоксициллин (препарат выбора) |
50 мг/кг/сут (макс 1000 мг/сут) в 2 приёма |
10 дней |
100% чувствительность БГСА, хорошая переносимость |
Амоксициллин+клавуланат |
40–50 мг/кг/сут (по амоксициллину) |
10 дней |
При рецидивирующем течении |
Клиндамицин |
20–30 мг/кг/сут в 3 приёма |
10 дней |
При рецидивах, аллергии на β-лактамы |
Бензатин бензилпенициллин (в/м) |
≤27 кг – 600 тыс. ЕД однократно; >27 кг – 1,2 млн ЕД |
однократно |
При низкой комплаентности, вспышках в коллективах |
Макролиды (азитромицин, кларитромицин) |
азитромицин 12 мг/кг/сут 1 раз (макс 500 мг) 3 дня; кларитромицин 15 мг/кг/сут 10 дней |
3 дня или 10 дней |
Только при непереносимости β-лактамов и тяжёлых аллергических реакциях.
|
Цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим, цефдиторен) |
По инструкции |
10 дней |
При нетяжёлых аллергических реакциях на пенициллины (перекрёстная аллергия <2–3%) |
Важнейшее правило: курс антибиотика – 10 дней (кроме азитромицина – 3 дня, но его эффективность при 3-дневном курсе ниже, хотя инструкция допускает только 3 дня). Прерывать курс нельзя, даже если температура нормализовалась на 2-й день – это необходимо для эрадикации БГСА и профилактики ревматизма.
Хронический тонзиллит (ХТ)
Определение:
Инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин (альтерация, экссудация, пролиферация).
Этиология и патогенез:
· Полиэтиологичен, но ключевую роль играет БГСА (способен к внутриклеточной персистенции, формированию биоплёнок).
· В посевах – микробные ассоциации: БГСА, S. aureus, грибы рода Candida, анаэробы.
· Патогенез: хронический очаг → сенсибилизация организма → тонзиллогенные поражения сердца, почек, суставов, нервной системы.
Клиническая картина:
Местные признаки ХТ (5 групп):
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек (признаки Гизе, Зака, Преображенского).
2. Рубцовые спайки между миндалинами и дужками.
3. Разрыхлённые или рубцово-изменённые миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах (наиболее важный признак).
5. Увеличение регионарных лимфоузлов.
Системные проявления (при декомпенсации):
· Длительный субфебрилитет, слабость, снижение работоспособности.
· Тонзиллогенная интоксикация.
· «Сопряжённые» заболевания: ревматизм, артрит, гломерулонефрит, миокардит, эндокринные нарушения, кожные болезни.
Классификации:
Диагностика:
· Фарингоскопия – решающее значение (выявление местных признаков после купирования острого воспаления).
· Общий анализ крови, СРБ, ревматоидный фактор, АСЛ-О – для выявления системных проявлений и активности процесса (УУР C).
Уровни АСЛ-О: до 7 лет – <100 МЕ/мл, 7–14 лет – 150–200 МЕ/мл, старше 14 лет – <250 МЕ/мл.
· Бактериологическое исследование (посев из лакун) – для выявления БГСА, но при внутриклеточной персистенции может быть ложноотрицательным.
· Экспресс-тест на БГСА при ХТ не имеет самостоятельного значения, используется при обострениях.
Осложнения ХТ (тонзиллогенные):
· Местные: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, ретрофарингеальный абсцесс, шейный лимфаденит.
· Общие: ревматизм, приобретённые пороки сердца, гломерулонефрит, полиартрит, сепсис, поражения кожи (псориаз, экзема), эндокринопатии.
Медикаментозная тактика
Консервативное лечение (проводится в межрецидивный период, курсами 2–4 раза в год):
· Промывание лакун миндалин (через день, курс 10 процедур) – санация очага.
· Антисептики (полоскания, спреи, таблетки для рассасывания – хлоргексидин, мирамистин, бензидамин) – по возрасту.
· Физиотерапия (УФО, лазер, ультразвук).
· Топические бактериальные лизаты (например, Имудон, другие) – для стимуляции местного иммунитета.
· Системная антибактериальная терапия (амоксициллин+клавуланат или макролиды) – только в двух ситуациях:
1) Обострение ХТ (клиника острого тонзиллита с выделением БГСА).
2) Наличие признаков декомпенсации (субфебрилитет, артралгии, функциональные изменения сердца/почек) при отрицательных посевах на БГСА (вероятность внутриклеточной персистенции). Курс – до 2 недель, препарат выбора – макролиды (азитромицин, кларитромицин) или защищённые пенициллины.
Хирургическое лечение – двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия.
Показания к тонзиллэктомии (по Солдатову / Преображенскому):
· Декомпенсированная форма ХТ (все виды декомпенсации, кроме рецидивов ангин, если не проводилось противорецидивное лечение).
· Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II).
· Неэффективность консервативной терапии (2–3 курса в год) при простой форме или ТАФ I.
· Критерии Paradise для детей (доказательная база):
· ≥7 эпизодов ангин за последний год, или
· ≥5 эпизодов в год за 2 года, или
· ≥3 эпизода в год за 3 года.
Каждый эпизод должен быть документирован: боль в горле + температура ≥38,3°С + налёт на миндалинах + шейный лимфаденит + выделение БГСА (или положительный экспресс-тест).
· Наличие в анамнезе двух и более паратонзиллярных абсцессов (один – уже повод для рассмотрения операции).
· Заключение профильных специалистов о необходимости тонзиллэктомии как этапа лечения коморбидной патологии (ревматизм, гломерулонефрит).
Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии: болезни крови (гемофилия, лейкозы), аномальные сосуды глотки, тяжёлая сердечная/почечная/печёночная недостаточность, активный туберкулёз, злокачественные опухоли.
3. Ключевые различия в ведении (таблица)
