69. Острый и хронический панкреатит. Диагностика, лечение.

Острый и хронический панкреатит — воспалительные заболевания поджелудочной железы, которые различаются по течению, причинам и подходам к лечению. 

Острый панкреатит

Острый панкреатит — внезапное воспаление поджелудочной железы с изменением её структуры. Характеризуется резкими болями в левом подреберье или опоясывающими болями, потерей аппетита, рвотой, нарушением пищеварения. 

Диагностика

Для диагностики острого панкреатита используют:

• Сбор анамнеза. Врач выясняет наличие триггерных факторов (алкоголь, жирная пища, травмы), характер, время и продолжительность симптомов. 

• Физикальный осмотр и пальпацию живота. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Могут наблюдаться цианозные пятна на животе (симптом Грея — Турнера), околопупочной области (симптом Грюнвальда) или на лице (симптом Мондора), сухость языка, тахикардия, снижение артериального давления. 

• Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови — выявляет лейкоцитоз, повышение СОЭ; 

  • биохимический анализ крови — повышение уровня амилазы, липазы, гипокальциемия, гипергликемия, повышение С-реактивного белка, глюкозы, глобулинов, альбуминов; 

  • анализ мочи — повышение уровня лейкоцитов, белка, эритроцитов, амилазы. 

• Инструментальные методы:

  • УЗИ брюшной полости, поджелудочной железы и желчного пузыря — позволяет увидеть увеличение поджелудочной железы, размытость контуров, скопление жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке; 

  • КТ или МРТ — наиболее информативные методы для определения тяжести состояния, объёма поражения, наличия осложнений. Назначаются на 3–10 сутки после начала болезни или при отсутствии улучшения от консервативной терапии; 

  • лапароскопия — применяется в сложных случаях для точной оценки состояния железы; 

  • эндоУЗИ — при подозрении на камни в протоках при билиарном панкреатите. 

Дифференцируют острый панкреатит с острой ишемией брюшной полости, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, прободением язвы желудка и другими состояниями. 

Лечение

При остром панкреатите необходима госпитализация. Цели терапии — снизить нагрузку на железу, снять боль, стимулировать регенерацию. 

Консервативное лечение включает:

• Лечебное голодание на сутки или более для снижения функциональной нагрузки на железу. 

• Обезболивание — ненаркотические анальгетики, миотропные спазмолитики, при нестерпимой боли — эпидуральная блокада или наркотические обезболивающие. 

• Инфузионную терапию — капельницы с солевыми и белковыми растворами для регидратации, коррекции водно-электролитного баланса. 

• Дезактиваторы ферментов поджелудочной железы — для подавления избыточной ферментативной активности. 

• Антациды — для снижения кислотности желудочного сока. 

• Диуретики — при отёках. 

• Антибиотики — при риске или наличии инфекционного воспаления. 

• Десенсибилизирующую терапию — при тяжёлом течении для коррекции аллергической реакции и воспаления (противоаллергические препараты, кортикостероиды). 

• Холод на область эпигастрия — для уменьшения воспаления и боли. 

Хирургическое лечение показано при:

• панкреонекрозе;

• абсцессах, кистах, некрозе тканей железы;

• скоплении жидкости в околопанкреатическом пространстве;

• конкрементах в желчных протоках;

• ферментативном перитоните;

• билиарном панкреатите с механической желтухой. 

Методы хирургического вмешательства: эндоскопический дренаж, некрэктомия, чрескожная пункция, резекция поджелудочной железы, цистогастростомия. 

После снятия острого состояния назначают диету (например, диету №5), витамины, ферментные препараты, ингибиторы протонной помпы. 

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы с прогрессирующим изменением её структуры, функции и выраженным болевым синдромом. Со временем повреждение железы может усугубляться. 

Диагностика

Для диагностики хронического панкреатита применяют:

• Сбор анамнеза. Важны данные о повторяющихся эпизодах абдоминальной боли, клинических признаках экзокринной и/или эндокринной недостаточности железы, диспепсических явлениях. 

• Физикальный осмотр. При пальпации отмечается болезненность в зоне проекции поджелудочной железы. 

• Лабораторные исследования:

  • биохимический анализ крови и мочи — повышение альфа-амилазы и липазы; 

  • анализ кала на панкреатическую эластазу-1 — для определения внешнесекреторной недостаточности; 

  • анализ крови на гликозилированный гемоглобин, уровень глюкозы натощак и глюкозотолерантный тест — для диагностики преддиабета или сахарного диабета; 

  • ИФА крови на определение IgG4 в сыворотке — для выявления аутоиммунного панкреатита. 

• Инструментальные методы:

  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При панкреатите поджелудочная железа увеличена, есть участки фиброза, кальцинаты, кисты и камни в протоках; 

  • КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием — при отсутствии признаков панкреатита на УЗИ; 

  • эндоскопическая ультрасонография — для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями; 

  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — для оценки изменений паренхимы и протоков на ранних стадиях. 

Пациентам с длительным хроническим панкреатитом (более 5 лет) рекомендуется диагностика остеопороза (денситометрия), выявление дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, К и оценка нутритивного статуса. 

Лечение

Лечение хронического панкреатита зависит от формы и степени тяжести заболевания. В период обострения рекомендовано пребывание в больнице и голодание, затем назначается лечебное питание. 

Медикаментозная терапия в период обострения включает:

• Обезболивающие препараты — анальгетики в сочетании со спазмолитиками. 

• Ингибиторы протонной помпы — для снижения кислотности желудочного сока. 

• Ферментные препараты — для улучшения пищеварения. 

• Антибиотики — для профилактики инфекционных осложнений. 

Диетотерапия предполагает дробный приём пищи с высоким содержанием белка и углеводов, ограничение жирных, острых, жареных и копчёных продуктов, сахара. 

Хирургическое вмешательство применяется в тяжёлых случаях — при отмирании клеток органа, гнойных процессах, кистах. Виды операций: некрэктомия, оментобурсостомия, удаление кист. 

Важно: при хроническом панкреатите необходимо отказаться от алкоголя и курения. 

Прогноз зависит от своевременности лечения, соблюдения диеты, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. 

70. Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей. Классификация, диагностика, лечение соответственно современным клиническим рекомендациям. Особенности диагностики ХБП у детей раннего возраста. Показания к проведению диализа у детей с ХБП.

Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей — это стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3 месяцев и более, которые определяются как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции. 

Классификация ХБП

В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) для обозначения стадий ХБП используются коды:

• N18.1 — ХБП, стадия 1;

• N18.2 — ХБП, стадия 2;

• N18.3 — ХБП, стадия 3 (3а и 3б);

• N18.4 — ХБП, стадия 4;

• N18.5 — ХБП, стадия 5 (терминальная почечная недостаточность);

• N18.9 — ХБП с неуточнённой стадией. 

Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП. 

Критерии определения стадий ХБП у детей адаптированы в 2012 году KDIGO. Одним из ключевых показателей является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которую у детей рассчитывают по формуле Шварца. 

Категория (стадия) СКФ при ХБП	СКФ (мл/мин/1,73 м22)
Нормальная или повышенная	≥90
Незначительно сниженная	60–89
Умеренно сниженная	45–59
Существенно сниженная	30–44
Резко сниженная	15–29
Терминальная почечная недостаточность	<15

 

Диагностика

Критерии ХБП:

• наличие структурных нарушений почек, выявляемых по данным визуализирующего и/или морфологического исследований;

• функциональные нарушения почек, выявляемые при изменениях функциональных показателей почек в анализах мочи и/или крови. 

Основные методы диагностики:

• Анализ мочи. Определяют альбуминурию (скорость экскреции альбумина с мочой ≥ 30 мг/сут или отношение Ал/Кр мочи ≥ 30 мг/г), протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, бактериурию. 

• Биохимический анализ крови. Исследуют уровни креатинина, мочевины, электролитов (калий, кальций), паратгормона, витамина D, маркеров воспаления. 

• Расчёт СКФ по формуле Шварца. 

• УЗИ почек с дуплексной допплерографией. Позволяет оценить размеры почек, структуру паренхимы, внутрипочечную гемодинамику.

• Нефросцинтиграфия (статическая и динамическая) — для оценки функции почек и кровотока. 

• Биопсия почки — при наличии показаний для исключения или определения морфологического варианта гломерулярной патологии. 

Дополнительные исследования по показаниям:

• ЭКГ и ЭхоКГ — для оценки состояния сердца;

• рентгенография конечностей — при признаках костно-минеральных нарушений;

• биоимпедансная спектроскопия — при подозрении на скрытые отёки;

• КТ или МРТ головного мозга — при кризовом течении артериальной гипертензии, судорогах или неврологических симптомах;

• осмотр глазного дна. 

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от стадии ХБП и основного заболевания. 

Цели лечения:

• лечение основного заболевания, приведшего к ХБП;

• замедление прогрессирования патологии почек;

• профилактика сердечно-сосудистой патологии;

• подготовка к заместительной почечной терапии при необходимости. 

Основные направления терапии:

• Коррекция артериального давления. Целевое значение — между 50-м и 90-м перцентилем для данного возраста и роста ребёнка. 

• Коррекция протеинурии. Назначают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II при наличии протеинурии. 

• Коррекция анемии. При снижении уровня гемоглобина назначают эритропоэз-стимулирующие средства и препараты железа. 

• Коррекция минерально-костных нарушений. Контролируют уровни паратгормона, кальция, фосфора, витамина D; при необходимости назначают препараты кальция, витамина D, фосфатбиндеры. 

• Коррекция метаболического ацидоза. Назначают бикарбонаты. 

• Диета. Ограничивают потребление белка (преимущественно животного происхождения) при существенном снижении СКФ, могут ограничивать соль при артериальной гипертензии. 

• Вакцинация. Проводят плановые вакцинации, а также вакцинируют против гепатита В и по возможности против пневмококка. 

Особенности диагностики ХБП у детей раннего возраста

У детей раннего возраста диагностика ХБП имеет ряд особенностей:

• Сложности с сбором суточной мочи, что затрудняет определение креатинина и других показателей. 

• Возрастные референтные интервалы для оценки функции почек не всегда известны, что усложняет интерпретацию результатов. 

• Использование альтернативных маркеров повреждения почек, таких как цистатин С, который имеет более высокую диагностическую ценность при начальных стадиях ХБП. 

• Учёт факторов риска, таких как недоношенность (рождение ранее 34 недель беременности), низкая масса тела при рождении (<2500 г), перенесённая острая почечная недостаточность в периоде новорождённости, длительная реанимационная поддержка, тяжёлые инфекции. 

• Анализ анамнеза матери (патология плаценты, гестационный сахарный диабет, заболевания крови и ЖКТ) и ребёнка (аборты у матери, оперативное родоразрешение). 

• Использование дополнительных маркеров, таких как VEGF-А в крови и моче, которые могут указывать на риск развития ХБП. 

Показания к проведению диализа у детей с ХБП

Диализ показан при терминальной стадии ХБП (стадия 5, СКФ < 15 мл/мин/1,73 м22) и/или при наличии следующих симптомов и состояний:

• снижение аппетита, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, плохая успеваемость;

• задержка роста (особенно у детей младшего возраста);

• невозможность ограничить потребление воды;

• гиперволемия (из-за сердечной недостаточности или артериальной гипертонии);

• тяжёлая гиперкалиемия;

• метаболический ацидоз;

• гиперфосфатемия. 

Выбор метода диализа (перитонеальный диализ или гемодиализ) зависит от возраста ребёнка, весо-ростовых показателей, наличия сопутствующих заболеваний, остаточной функции почек, клинического состояния, нутриционного статуса и других факторов. 

Перитонеальный диализ часто предпочтительнее для детей младшего возраста, так как процедура проще в исполнении, может проводиться дома, менее строго ограничивает потребление воды и белка. Однако есть противопоказания: недавние операции на органах брюшной полости, обширные спайки, пороки развития передней брюшной стенки и др.. 

Гемодиализ может быть выбран для детей с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при невозможности проведения перитонеального диализа или его осложнениях. У детей младшего возраста проведение гемодиализа технически сложнее и требует большого опыта. 

Подготовка к диализу (создание сосудистого или перитонеального доступа) должна начинаться заранее, до того, как он станет необходимым. Основной метод лечения терминальной почечной недостаточности у детей и подростков — трансплантация почки, поэтому важно обследовать возможных доноров и готовиться к операции.