Козлов В.В., Хмара М.Б., Гнилосыр П.А., Горфинкель И.В., Черемисин В.Н., Деева Д.В., Агаева А.Г.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике и выборе способа лечения больных с холедохолитиазом

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

Частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни составляет от 10% до 35%. Резидуальные камни желчных протоков одно из основных «осложнений» после холецистэктомии и главная причина выполнения повторных операций на билиарной системе. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения обусловлены наличием сопутствующей патологии, функциональных изменений со стороны печени у больных пожилого возраста, спаечным процессом у пациентов, оперируемых повторно, и осложнениями холедохолитиаза (механическаяжелтуха, холангит).

Подвергнуто анализу 124 больных, которым производилось ЭРПХГ и ЭПСТ на базе кафедры госпитальной хирургии лечебного за 2008 2012 г. Мужчин было 38%, женщин 62%. По возрастным группам больные старше 60 лет составили более 65%, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.

Всем больным исследование проводилось в первые 48 часов с момента госпитализации. ЭРПХГ позволила выявить следующие причины механической желтухи: холедохолитиаз у 36% больных, холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС у 5,4% больных, рак внутри и внепеченочных желчных протоков у 1,2% больных, доброкачественные и злокачественные опухоли БДС у 7,4% больных, рак поджелудочной железы у 7% больных.

У 13% больных при ЭРПХГ патологии со стороны гепатопанкреатодуоденальной области не выявлено, то есть желтуха носила паренхиматозный характер, что так же определилодальнейшую тактику обследования и лечения.

Непосредственно после ЭПСТ при холедохолитиазе в 15% случаях отмечено отхождение конкрементов в просвет кишки, в 14% случаях произведена холедохолитоэкстракция крупных конкрементов корзинкой Дормиа, в остальных случаях камни самостоятельно мигрировали в двенадцатиперстную кишку через 2 5 суток. Неудачные попытки удаления конкрементов отмечались у 4% больных при фиксированных камнях в ретропанкреатической и супрадуоденальной части холедоха.

Выводы: ЭРПХГ позволяет в ранние сроки заболевания провести дифференциальную диагностику механической желтухи, установить ее причину, степень выраженности воспалительных изменений, а также определить тактику и выбор объема оперативного вмешательства.

Ключевые слова

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Эндоскопическая аппендэктомия – выбор лечения у больных с неосложнённой формой острого аппендицита

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на то, что диагностика и лечение этого заболевания хорошо разработаны, процент диагностических ошибок иосложнений на протяжении многих лет остается высоким.

Проведён анализ результатов лечения 114 больных с острым аппендицитом, находящихся на лечении на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета с 2008 – 2012 гг. Больные (72 женщины и 54 мужчин) были в возрасте от 15 до 62 лет. Все пациенты были с деструктивными формами аппендицита. Обнаружены следующие варианты расположения аппендикса: в правой подвздошной ямке – в 87% случаях, тазовое – в 9% и ретроцекальное – в 4%.

Выполняли следующие варианты обработки культи аппендикса: в 13 случаях (12,7%) на основание отростка были наложены две петли Редера, в 3 (2,9%) – три, в 1 (0,98%) – четыре, у 5 пациентов (4,9%) использовали сочетание различного количества петель и танталовых клипс. С 2008 года в клинике применяем преимущественно однолигатурный способ обработки культи червеобразного отростка (92 случая).

Средняя продолжительность лапароскопического вмешательства составила 35 мин, что сопоставимо с традиционной открытой аппендэктомией. После удаления отростка, проводилась санация брюшной полости: в 15 случаях (13%) (при диагностированном местном перитоните) был установлен дренажв правую подвздошную область, в 99 (87%) – брюшная полость ушита наглухо.

Интраоперационное осложнение (кровотечение из артерии червеобразного отростка) было у одного больного, кровотечение остановлено электрокоагуляцией. В 5 случаях возникла необходимость конверсии эндоскопического вмешательства в традиционную аппендэктомию (при рыхлом инфильтрате иналичии перфорации с гнойником).

Среднее времяпребывания больных в стационаре после эндоскопического вмешательства по поводу ОА составило 5 дней. Заключение. Обоснованная лапароскопическая аппендэктомия отличается минимальным количеством осложнений, быстрым

восстановлением трудоспособности и хорошим косметическим эффектом, возможностью проведения полноценной ревизии органов брюшной полости и выполнения сочетанных и симультанных операций без расширения хирургического доступа.

Ключевые слова

эндоскопическая аппендэктомия

[

© Бюллетень медицинских Интернет конференций, 2013 www.medconfer.com

Пирогов Николай Иванович (1810 1881) великий отечественный врач и ученый, выдающийся педагог и общественный деятель; один из основоположников хирургической анатомии и анатомо экспериментального направления в хирургии, организации и тактики медицинского обеспечения войск; член корреспондент Петербургской академии наук, почетный член многих отечественных и иностранных университетов и медицинских обществ.

В возрасте 14 лет Н.И.Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1828г. и поступил в числе первых "профессорских студентов" в Дерптский профессорский институт. Первоначально намеревался специализироваться по физиологии, но в связи с отсутствием этого профиля специальной подготовки остановил свой выбор на хирургии. В 1829г. получил золотую медаль Дерптского университета за выполнение в хирургической клинике проф. И.Ф.Мойера конкурсное исследование на тему: "Что нужно иметь в виду при перевязке больших артерий во время операций?", в 1832г. защитил докторскую диссертацию на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством".

Н.И.Пирогова справедливо называют "отцом русской хирургии" его деятельность обусловила выход отечественной хирургии на передовые рубежи мировой науки. Его труды по топографической анатомии, по проблемам обезболивания, иммобилизации, костной пластики, шока, ран и раневой инфекции, по вопросам организации военно полевой хирургии и военно медицинской службы в являются классическими и основополагающими.

После его смерти было основано Общество русских врачей в память Н.И.Пирогова, регулярно созывавшие Пироговские съезды. В 1897г. в Москве перед зданием хирургической клиники на Царицынской улице на средства собранные по подписке, установлен памятник Н.И.Пирогову (скульптор В.О.Шервуд); в Государственной Третьяковской галерее имеется его портрет кисти И.Е.Репина (1881). По решению Советского правительства в 1947г. в селе Пирогово, где сохранился склеп с набальзамированным телом великого деятеля отечественной науки, открыт мемориальный музей усадьба. С 1954г. президиум АМН СССР и правление Всесоюзного общества хирургов проводят ежегодные Пироговские чтения. Его труды по вопросам общей и военной медицины, воспитания и образования продолжают привлекать внимание ученых, врачей и педагогов.

Ключевые слова

Н.И. Пирогов, хирург, педагог

Анализ летальности при остром деструктивном панкреатите

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета обладает значительным опытом лечения больных с острым панкреатитом. За последние пять лет (2008 – 2012 г.) в клинику поступило 1034 больных с диагнозом «острый панкреатит». Значительная часть из них (118пациентов) с деструктивными формами.

Форма и тип панкреонекроза предопределяли в основном характер осложнений, причины смерти и сроки ее наступления. При анализе осложнений и причин смерти умершие были разделены на 2 группы: в первую группу вошли умершие в первые 7 суток от начала заболевания (ранняя смерть), они составили 42%; во вторую — умершие в более поздние сроки (поздняя смерть), они составили 58 %. Сроки наступления смерти зависели от комплекса осложнений — ранних токсемических и поздних некротических.

Анализ причин смерти показал, что у умерших в ранние сроки заболевания в 85% случаев основной причиной смерти явился панкреатогенный шок и его осложнения. Морфологическими проявлениями панкреатогенного шока явились: ферментативный серозно геморрагический перитонит, отек легких, отек и набухание вещества головного мозга, дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Для группы умерших в поздние сроки характерны разнообразные гнойно некротические осложнения: местные, абдоминальные и торако абдоминальные. К местным осложнениям относятся очаговые и субтотальные некрозы железы и забрюшинной клетчатки (26%), абсцессы различной локализации (41%). Местные гнойно некротические повреждения завершались формированием кист и абсцессов, последние способствовали развитию свищей полых органов желудочно кишечного тракта. Распространение гнойного воспаления на стенки кровеносных сосудов привело к аррозивным кровотечениям у 12% больных, а у 4% из них — к профузным кровотечениям, с картиной геморрагического шока.

В поздние сроки заболевания (свыше 7 суток) умерло 33% больных с панкреонекрозом основными причинами смерти были различные гнойные осложнения.

Выводы: Таким образом, гнойные осложнения приводят к смерти в сроки до 30 суток и более. В раннем периоде (до 5 суток) причиной смерти в основном является ферментная токсемия, печеночно почечная, сердечно легочная недостаточность, инфаркты миокарда и инсульты. Это определяет выбор лечебных мероприятий в стадии токсемии и гнойных осложнений: в стадии токсемии

— реанимационные и дезинтоксикационные мероприятия; в стадии гнойных осложнений на первом месте стоит ликвидация гнойных полостей.

Ключевые слова

деструктивныйпанкреатит

[

© Бюллетень медицинских Интернет конференций, 2013 www.medconfer.com