- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
Раздел VII.
О РОЛИ БАЗИСНЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ
В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
И УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
7.1. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФОРМ
ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЛА
(ЛЕКЦИЯ)*
Как известно, диагностические, лечебные и тактические ошибки, встречающиеся в практике врачей и среднего медицинского персонала любого лечебного учреждения, служат показателями качества медицинской помощи.
Станция скорой медицинской (ССМП) помощи не является исключением в этом отношении. Удельный вес диагностических ошибок врачей и фельдшеров линейных, специализированных бригад и БИТ в группе госпитализированных больных, в разные годы составлял в среднем от 10,2% (1981-1985 гг.) до 8,2-3,8% (1986-1997 гг.). На тактические ошибки в эти же годы приходится 22,5%-30%. Частота и характер дефектов, допускаемых врачами и средним медперсоналом СМП при оказании экстренной помощи, зависят не только от индивидуальных особенностей медицинского работника и качества его подготовки в учебном заведении, но и от уровня организации лечебного дела на станции скорой помощи. Последний в большей степени влияет на возникновение тактических ошибок – наименее изученной области медицинской эрологии (Л.А.Лещинский, 1989; 1993; В.А.Фиалко, 1991; 1992; 1996; 1998). Сказанное подтверждает анализ и экспертная оценка 545 случаев диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Так, среди причин их возникновения, помимо недостатка опыта, преобладали – недисциплинированность медицинских работников (23,6%-36,0%) и организационные недочеты в работе руководителей структурных подразделений и вспомогательных служб ССМП (13,7-25,5%). Об этом же свидетельствуют и материалы о влиянии на происхождение ошибок различных факторов, отраженные в составленной нами “Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” (1991 г. с дополнениями от 1996, 2002, 2003гг.). Предлагаемая классификация (см. таблицу 1 и комментарии к ней раздел, IV) носит прикладной характер. Она может быть использована руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК).
__________________________
*По материалам авторских работ: Моногр. «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». «Тактическая медицина» (1е издание)Екатеринбург 2008, Екатеринбург, 1996 г. (гл. 5, стр. 132).; Из Сб. матер. гор. науч.-пр. конф.: Состояние и перспективы орг. неотл. спец. мед. пом. в Екатеринбурге и Свердловской области УГМА, ГУЗ, МЗ Свердл. обл., Екатеринбург, 1999, с.169-179 и др. публикации.
Кроме того, данная классификация открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских ошибок. Практические врачи могут прибегнуть к помощи классификации как к своеобразной “лоции”, ограждающей их от возможных ошибочных действий. При использовании классификации необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения частоты, характера и условий (факторов) возникновения ошибок.
Факторы подразделяются на две основные группы (по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок):
I) Неизбежные;
II) Предрасполагающие.
При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изучение механизма происхождения медицинских ошибок позволило нам прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов II группы их появление не является фатальным. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий.
С точки зрения организационного воздействия, из всех 7 предрасполагающих к появлению ошибок факторов (II группа) наиболее “податливы” для устранения: ситуационные (1), этапные (5), организационно-методические (6) и деонтологические (7). Правильно поставленная лечебно-диагностическая работа (ЛДР) позволяет “смягчить” действие и других факторов (методологических – 4). При этом обязательным условием успешности всей организационной работы, направленной на повышение качества оказания экстренной помощи и предотвращение ошибок, должно быть своеобразное сотрудничество между руководством и медицинским персоналом СМП: со стороны руководителей – обеспечение условий для получения необходимых знаний (лекции, семинары, конференции, методические рекомендации, курсы усовершенствования) и контроль выполнения требований; со стороны медперсонала – добросовестное овладение знаниями и практическими навыками, профессиональное применение их, дисциплинированность в выполнении тактических установок и рекомендаций. Кроме того, такое взаимодействие позволяет уменьшить зависимость появления ошибок от индивидуальных качеств медицинского работника (субъективный элемент) и вносит большую объективность в экспертную оценку дефектов, особенно если она проводится на основе стандартов СМП и критериев оценки объема и эффективности оказания мед. помощи выездными бригадами (В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин, 1998).
В условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству ЛДР), экспертная оценка дефектов, работа по прогнозированию и предотвращению медицинских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность.
К наиболее результативным формам и методам контроля и организации лечебного дела, могущим оказать предупредительное действие на появление медицинских ошибок или привести к их сокращению, по нашему мнению, относятся следующие:
1) Поисковая работа – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленным бригадами дома по разным причинам. Метод, предложенный на Свердловской СМП (В.А.Фиалко, 1980,1991), направлен на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации при указанных состояниях (более подробно см. р. 7.1.1).
Анализ 827 “поисковых” выездов к больным группы риска, оставленных бригадами СМП дома, показал, что 65% из них нуждаются в дополнительном обследовании и (или) лечении, причем 25-35% – в госпитализации. Поисковая работа (ПР) ведется круглосуточно на всех этапах ССМП (в диспетчерской – старшим врачом, параллельно руководителям подразделений СМП, начмедом).
Сущность метода заключается в том, что по мере поступления карт СМП в диспетчерскую в течение дежурной смены отбираются и анализируются, прежде всего, карты больных (или используются другие источники информации – фишки, журналы регистрации вызовов, оперативные сводки АСУ там, где она есть), оставленных дома с диагнозами т.н. “группы риска”, представляющей для врачей наибольшую трудность в распознавании жизнеопасных заболеваний, а для больных- опасность неблагоприятных исходов болезни (ИБС – все формы, НЦД, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, о.гастрит, ЧМТ, ОНМК, менингококкцемия у детей и др. – см. подробно перечень заболеваний этой группы в методическом руководстве по ПР, 1998). При анализе карт особое внимание уделяется качеству сбора клинической информации, профессиональному отражению ее в карте вызова, наличию логической взаимосвязи между тремя главными компонентами ЛДП: клиническими данными – диагнозом – лечением и тактикой. При обнаружении диагностической и (или) лечебно-тактической ошибки должностным лицом, осуществляющим ПР, принимается решение по одному из следующих вариантов: а) оформляется повторный (“поисковый”) вызов СБ, БИТ или ЛБ; б) оформляется и передается активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой “cito”.
Метод одобрен МЗ РСФСР в 1981 г. В результате ПР в 1981-86 гг. число случаев поздней диагностики острого инфаркта удалось сократить в 2,7 раза, "острого живота" в 1,5 раза (подробное изложение метода см. в соответствующей литературе). В последнее время методика ПР получила положительные отзывы специалистов НИИ СМП им. Н.В. Склифосовско-го (г. Москва, 1997 г.) ПР нашла применение на СМП других городов РФ (В.В.Васильев, 1998).
Анализ повторных вызовов. Выявление и анализ повторных обращений больных на СМП стали по-настоящему возможны благодаря внедрению АСУ. Здесь так же, как при поисковой работе, выявляются дефекты в наиболее опасных случаях ургентной патологии. Но этот метод не должен подменять собой ПР, т.к. последняя опережает выявление оставленных дома больных с жизнеопасными состояниями не менее чем на 1 сутки. Таким образом, оба метода взаимно дополняют друг друга.
Систематическое проведение учета и анализа диагностических ошибок врачей и фельдшеров отделом статистики по отрывным талонам к сопроводительным листам (ф.114/у), возвращенным из стационаров, куда госпитализировались больные бригадами СМП (методика Е.Э.Бена, Ленинград, 1948 г., усовершенствованная в НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 1977).
Систематический учет (в специальных журналах) и анализ лечебных и тактических ошибок.
Анализ догоспитальной летальности.
экспертная оценка допущенных ошибок с анализом доли ошибок допущенных на всех этапах СМП (поэтапный принцип экспертной оценки) и использованием стандартов скорой медицинской помощи. Специального внимания при осуществлении указанных мероприятий требуют заболевания и ситуации, наиболее часто порождающие диагностические и лечебно-тактические дефекты: кардиалгический, плевропульмональный и синкопальный синдромы и ситуации, указанные в таблице 1 (II гр. 1а-ж).
На станциях “Скорой помощи”, где внедрена АСУ и анализ всей информации, контроль ЛДП выездных бригад происходит в автоматизированном режиме, данные для проведения мероприятий, указанных в п.1-6, касающиеся любого медработника за любой промежуток времени, могут быть получены из информационного банка данных на экране дисплея или в виде формализованных таблиц и списков.
7) Формы повышения квалификации медицинского персонала:
разбор конкретных случаев диагностических и тактических ошибок на клинических и патолого-анатомических конференциях с участием всех заинтересованных лиц – одна из приоритетных и действенных форм повышения квалификации;
разбор грубых дефектов и летальных случаев на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) или на контрольно-методических советах (КМС) там, где они есть, с обязательной экспертной оценкой ошибки в процессе ее обсуждения;
шефско-кураторская работа врачей специализированных (БИТ) бригад или специалистов других ЛПУ с врачами и фельдшерами линейных бригад (анализ и разбор ошибок по картам вызова, проведение тематических семинаров, занятий по овладению практическими навыками);
проведение лекций по ургентной патологии опытными врачами специализированных бригад или специалистами других ЛПУ, преподавателями медицинской Академии; тематика лекций должна учитывать характер и частоту диагностических и тактических ошибок;
направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет;
8) Последипломная подготовка врачей СМП (интернатура), а также:
совершенствование применяемых, разработка и внедрение в практику новых методов оказания экстренной помощи больным и пострадавшим;
разработка научно обоснованных и практически значимых инструктивно-методических рекомендаций по актуальным вопросам экстренной диагностики, лечения и тактики с привлечением практических врачей и руководителей структурных подразделений;
использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных ЭВМ-программ по вопросам СМП.
9) Контроль качества лечебно-диагностического процесса ВБ. Наиболее эффективными формами и методами контроля лечебно-диагностической деятельности выездных бригад являются следующие:
1) проверка качества оформления медицинской документации, выявление и разбор дефектов (особенно касающихся несоответствия диагноза и клинического описания болезни и (или) диагноза и тактики, что является принципом поисковой работы);
экспертная оценка дефектов;
работа лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) и контрольно-методических советов (КМС);
перечисленные формы, в том числе и поисковая работа, имеют смешанное назначение – наряду с контрольной несут консультативную функцию;
контрольные выезды руководителя подразделения СМП или медработника, отвечающего за лечебную работу СМП, на дом к больным, в приемные отделения поликлиники (с использованием линейно-контрольной службы, где она есть);
контроль знаний медицинского персонала (различные виды аттестаций для врачей и фельдшеров с использованием ЭВМ-программ; тестирование и ЭВМ-контроль медработников, поступающих на работу, и (или) в процессе их работы; проведение зачетов по практическим навыкам (владение техникой манипуляций) и вопросам экстренной диагностики, лечения (включая и клиническую фармакологию), тактики, в том числе с использованием программ ЭВМ.
При проведении организационно-методической работы руководитель должен сочетать общеорганизационные мероприятия с индивидуальными собеседованиями и строить ее на основе дифференцированного подхода, с учетом категорий и стажа медицинских работников.
Суммируя изложенные материалы, следует подчеркнуть, что ценность указанных форм и методов организации лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на Екатеринбургской ССМП – проверена многолетней практикой. Многие из них впервые “увидели свет” на нашей станции, и стали элементами продуманной системы предупреждения ошибок и повышения качества оказания помощи при ургентной патологии линейными и специализированными бригадами. Этому способствовала и методологическая “оснастка” медицинского персонала и руководителей подразделений – в виде обоснования и разработки приоритетных концепций, оптимизирующих ЛДП: стандартизация работы выездных бригад; тактическая доктрина; “триединый принцип” осуществления ЛДП; многофакторный механизм происхождения и предупреждения медицинских ошибок; методология экспертной оценки ошибочных решений с учетом их влияния на качество диагностики врачей СМП, особенности проявления и течения неотложных заболеваний в I (острой) стадии и др. Тем самым был дан толчок и к выработке единых, более объективных подходов при проведении анализа и экспертной оценки диагностических и тактических ошибок.
Материалы по указанным проблемам обобщены в монографии, методических пособиях, доложены на региональных конференциях по СМП, проходивших в РФ и некоторых государствах СНГ (1991-1998 гг.). Они легли в основу комплексной системы “Информационной поддержки медицинских решений врача на догоспитальном этапе” (В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев с соавт., 1997; В.А.Фиалко, В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1998).
О роли комплекса мероприятий рациональной организации лечебного дела в повышении качества экстренной помощи можно судить по некоторым количественным и качественным показателям деятельности ССМП г.Екатеринбурга, полученным при сравнительном анализе за 1986 и 1997 гг. (В.А.Фиалко, 1986; А.В.Бушуев, 1997; И.Б.Улыбин с соавт., 1998). Достигнуты:
увеличение профильности посыла бригад – с 61,0% до 84,3%;
увеличение обеспеченности потребности населения в специализированной помощи – с 66,1% до 72,4%;
уменьшение удельного веса и стабилизация процента расхождения диагнозов врачей СМП в группе госпитализированных больных: с 8,0% до 4,0%;
уменьшение тактических ошибок на 7,5% (а в некоторых ситуациях на 10%);
за счет усовершенствования тактического и диагностического алгоритма уменьшилось количество ошибок в диагностике инфаркта миокарда в 2,7 раза, заболеваний “острого живота” в 1,5 раза; ОКН в 2 раза.
в такой же пропорции снизилось количество летальных случаев в санитарной машине у линейных бригад, благодаря применению специально разработанного алгоритма транспортировки больных с жизнеопасными состояниями.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
Правильная организация лечебно-диагностической работы на ССМП – один из эффективных путей предотвращения лечебно-диагностических и тактических ошибок врачей и фельдшеров линейных и специализированных бригад и повышения качества оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.
Результативность комплекса мероприятий организационно-лечебного характера напрямую зависит: от выбора наиболее рациональных и современных форм и методов диагностики с учетом специфики СМП; стандартизации работы выездных бригад, методологической оснастки бригад и информационной поддержки диагностических и тактических решений врача; осуществления принципа взаимодействия между руководителями структурных подразделений и медицинским персоналом СМП.