- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
7.2. Учебно-образовательный процесс
7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
Интернатура для молодых специалистов – будущих врачей скорой медицинской помощи была введена 1 августа 1982 года усилиями Свердловского государственного медицинского института, городского и областного отделов здравоохранения, руководства больницыскорой медицинской помощи (ГКБСМП) и станции скорой медицинской помощи (ССМП). Они и стали основными базами для получения профессии врача СМП. (Приказ ректора СГМИ проф. В. Н. Климова N279/01 от 26 июля 1982 года).
Основная тяжесть организации интернатуры легла на плечи главного врача ССМП Р. Г. Бикмухаметовой и ее заместителя по лечебной работе канд. мед. наук В. А. Фиалко.
Хотя одногодичная специализация выпускников лечебного и педиатрического факультетов существовала в Советском Союзе с 1968 года, а в СГМИ - с 1970 г., опыта подготовки врачей для работы на станции СМП не было. Основанием для введения данной формы совершенствования молодых специалистов послужило учреждение специальности “врач скорой медицинской помощи” по инициативе специалистов НИИ СМП имени Н. В. Склифосовского, г. Москва в 1976 году (Приказ МЗ СССР N40, 1976).
Во “Временном Положении об интернатуре по скорой медицинской помощи указывалось:...«новая форма подготовки молодых специалистов заключается в том, что выпускники лечебного факультета медицинского института, окончившие субординатуру, проходят одногодичную специализацию на базе городских (областных, республиканских, районных больниц) и станций СМП под руководством опытных зав. отделением и врачей...».
Целью интернатуры является подготовка молодых специалистов для самостоятельной работы врачом линейной бригады СМП”.
Судя по литературным данным, г. Екатеринбург стал одним из первых крупных городов страны и первым на Урале, где была введена интернатура по скорой медицинской помощи.
Организация интернатуры на базе ССМП г. Свердловска явилась логическим продолжением созданного четырьмя годами раньше по инициативе канд. мед. наук В. И. Белокриницкого и доцента С. А. Иорданиди и при участии В.А.Фиалко цикла по скорой медицинской помощи для субординаторов лечебного и педиатрического факультетов. Таким образом, образовался наиболее полный курс преподавания по специальности “скорая медицинская помощь”, клинической базой для которого явилась станция скорой медицинской помощи.
______________________
*В работе использованы матер. метод. пособия автора по интернатуре (план и программа), Свердловск, 1987; статей из сб.науч. конф. (в соавт.): Ижевск, 1991, Екатеринбург 1991, 1998, 2000, 2005, 2010 г.
У истоков новой формы последипломного обучения врачей СМП стояли авторитетные ученые ведущих кафедр СГМИ (УГМА), общевузовские руководители интернатуры: профессор И. Д. Прудков, много сделавший для становления интернатуры (1982 – 1984), профессор В. П. Сакович (1984 – 1993), профессор Н. С. Давыдова (1993 – 2005). В настоящее время интернатурой руководит профессор Т. Ф. Перетолчина. Среди кураторов в период становления одногодичной специализации следует отметить ассистентов И. И. Козыреву и М. П. Груздева. Большой вклад в методологию обучения врачей-интернов и разработку тематических программ цикла СМП внес заведующий кафедрой внутренних болезней N 4 доцент С. А. Иорданиди (1991- 1995). На станции скорой медицинской помощи и на клинических базах крупных больниц города (ГКБСМП, ГКБ N 27, ГКБ N 23, ГКБ N 36, N 40 и др.) будущие врачи получали практические знания на семинарах, во время дежурств в бригадах СМП, приемных отделениях больниц под руководством опытных врачей: к. м. н. С. Л. Леонтьева, С. В. Семенова, к.м.н. В. И. Белокриницкого, А. Ю. Шапошникова, А. Л. Деменева, Т. В. Тариной, Е. Н. Спириной, Ю. А. Лазарева, Н. Д. Плишкиной, В. А. Печниковой, В. В. Клебановой, Г. Л. Ренна, О. В. Колясникова, В. А. Беллавина, к.м.н. В. А. Фиалко, В.А. Козлова. Среди преподавателей кафедр СГМИ тех лет следует отметить доцента В. Н. Пермякова, к.м.н. Я.Л. Габинского, доцента В. Ф. Антюфьева, к.м.н. М. И. Прудкова, проф. В. А. Козлова, к.м.н. Н. В. Башмакову, проф. А. В. Лирмана и других.
Спустя два года после создания интернатуры, по рекомендации общевузовского руководителя, профессора И. Д. Прудкова, один из авторов (В.А.Фиалко) был командирован для изучения имеющегося опыта проведения занятий в вузах г. Москвы (изучался опыт организации и проведения занятий в НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, мединституте имени Н. И. Пирогова и на “Станции скорой и неотложной помощи”). Убедившись в отсутствии методических подходов, приемлемых для использования на Свердловской станции СМП, руководители интернатуры приступили к внесению корректив. Тогда же было разработано первое методическое пособие по проведению интернатуры по специальности «врач скорой медицинской помощи», включившие план, программу, методику проведения занятий с учетом специфики догоспитального этапа (В.А.Фиалко, Свердловск, 1984).
Были изменены учебный план, программа, методология преподавания, соотношение времени циклов в стационарах и в скорой помощи. Так, вместо 4-х месяцев (из 11), отведенных на циклы СМП, и 7 месяцев на циклы в стационарах (Приказ МЗ СССР N 44 от 1982 года, Приказ ректора СГМИ N 279/01 от 1982 г, Временное Положение об интернатуре по СМП, 1982), более 50 % времени было отведено для занятий в скорой помощи.
Изменена и методика проведения занятий:
акцент был сделан не на чтение лекций, а на проведение семинарских занятий и клинических разборов не превращая их в "микролекции", с активным вовлечением слушателей в обсуждение усвоенных знаний.
в стационарах преимущество отдавалось дежурствам врачей-интернов в приемных отделениях, и они освобождались от написания дневников в историях болезни.
методологически оправданным явилось выполнение кратких клинико-статистических исследований и защита дипломных работ наряду с рефератами по актуальным проблемам СМП. (ответственные – непосредственные руководители интернов).
стимулирующим моментом для учебного процесса явилось введение поощрения для врачей-интернов, успешно защитивших дипломные работы, явилось поощрение в виде освобождения от сдачи экзаменов и рекомендации для работы в БИТ-бригадах или перевод в специализированные бригады.
для нерадивых интернов (систематически неуспевающим) применение административных санкций – вплоть до перераспределения или отчисления из интернатуры по представлению базовых руководителей СГМИ и ГУЗСО (основание – приказ МЗ СССР N 44, 1983 г., Трудовое законодательство) в течение не позже 6 месяцев с момента начала интернатуры.
изменение учебного плана и программы, структуры циклов интернатуры СМП (на основании 9-летнего опыта и анализа работы) с введением новых циклов: взаимодействие СМП и поликлиник, новые методы диагностики на кафедре «догоспитального этапа и СМП» (доц. С. А. Иорданиди) по острым нарушениям ритма и неотложной терапии на базе 33-й городской больницы (ФУВ – доц. В. Ф. Антюфьев) и цикла эндокринологии;.
для врачей, окончивших педиатрический факультет, при подготовке к работе в педиатрическом отделении СМП (с учетом специфики работы в скорой помощи) включались и вопросы острой патологии взрослого контингента больных.
В результате заметно повысился уровень знаний, кроме того, 12 врачей-интернов стали соавторами научных статей и методических рекомендаций, опубликованных в печати.
За прошедшие 25 лет с момента организации интернатуры по СМП прошли специализацию и получили удостоверения, а позже и сертификаты по специальности "врач скорой медицинской помощи" около 400 врачей города и области.
Изучение опыта подготовки врачей-интернов на основании анализа анкетного опроса – подтверждает целесообразность данной формы совершенствования знаний молодых специалистов и оправданность тех корректив, которые были внесены в учебный план и программу интернатуры.
Высокий уровень организации интернатуры Свердловской ССМП был отмечен в приказе Свердловского областного отдела здравоохранения (№ 1667-К, от 29.07.88), а опыт рекомендован для изучения и внедрения на ССМП и ЛПУ городов области. Одним из убедительных качественных показателей уровня подготовки врачей является динамика диагностических и тактических ошибок: до интернатуры – 14,0 – 16 %, после – 7,0 – 8,0 %.
В настоящее время старые традиции продолжают работники станции скорой помощи им. В. Ф. Капиноса – М. А. Кириченко – главный врач, А.В. Бушуев (зам. главного врача по лечебной работе), А. Д. Николаев, И. В. Холкин, сотрудники организованной в 2002 году кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи (заведующий кафедрой профессор В. Г. Сенцов), доктор медицинских наук К. М. Брусин, доцент О. В. Новикова, ассистенты кафедры, кандидаты мед. наук К. В. Малкин, С. И. Богданов, В. А. Бровкин, В.И.Белокринцкий и автор настоящей работы.
Примечание: В 2009 г. вновь организованную кафедру СМП возглавила проф. Л.А.Соколова. Помимо указанных, в учебном процессе участвуют сотрудники МУ «ССМП»: ассисенты И.В.Холкин, Е.Аникин, Ф.Д.Ваисов, Д.Ф.Хусаинова и др.