- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
Кардиология: инфаркт миокарда; острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия); кардиалгии различного генеза (наиболее часто – остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника); нейро-цирулятор-ная дистония (10,0%); тромбоэмболия легочной артерии (12%);
Терапия: пневмония; экссудативный плеврит (17%);
Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоизлияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0%-8,0%);
Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%); острая непроходимость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущемление грыжи (особенно паховой и бедренной области – до 30%);
Акушерство и гинекология: внематочная беременность (25%); гестозы (нефропатия, эклампсия беременных);
Педиатрия: менингококкцемия у детей (8,0%-10,0%); отогенный менингит; инвагинация кишечника (16%);
Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);
Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; черепно-мозговая травма: перелом основания черепа; субдуральная гематома; синдром позиционного сдавления; комбинированная травма (механическая + холодовая); сочетанная травма (грудной клетки + ЧМТ; торакоабдоминальная); травмы на фоне полиморбидности (сочетание с соматическими и др. заболеваниями), когда возникают трудности при госпитализации в определении профиля стационара (6,0%-13,0%);
Токсикология: медикаментозный отравления; наркомания; алкогольная интоксикация (5,0%);
Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септический, анафилактический (10,2%);
Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0%); судорожный синдром (6,0%).
Методологические аспекты решения
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАДАЧ
ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП
4.1. ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭРОЛОГИИ
4.1.1. ЗНАЧЕНИЕ ЭРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЭКСПЕРТНОЙ
ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК В УСЛОВИЯХ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ *
«Медицинская эрология» (от латинского error- ошибка, заблуждение) – наука о медицинских ошибках, системе их анализа, изучения условий, причин и механизмов их возникновения, но это еще и наука определения путей предупреждения возникновения ошибок.
Научное и практическое значение системного анализа врачебных ошибок не вызывает сомнений (Л.А.Лещинский, 1981; В.В.Горбачев, 1978; Л.Б.Наумов с соавт.1985; R.Riegelman, 1991; В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1997 и др.). Актуальность проблемы не снимается, несмотря на достижения современной медицинской науки во всех областях, т.к. эффективность оказания помощи больному на любом медицинском этапе напрямую связана с качеством принимаемых решений врачом.
Характеристике медицинских ошибок, совершаемых в стационарах и поликлиниках, посвящено достаточно много литературы, в то время как в условиях “Скорой помощи” проблема изучена мало (В.А.Фиалко, 1991, 1996; В.И.Белокриницкий с соавт.1992, 1995).
В связи с вышеизложенным, нами в последние годы проведен ряд эроло-гических исследований с целью выяснения частоты диагностических и тактических ошибок, соотношения их удельного веса, причин и механизмов возникновения в зависимости от условий, в которых осуществлялся лечебно-диагностический процесс. Анализу и экспертной оценке подвергнуто 945 карт вызова с дефектами, допущенными врачами и фельдшерами ССМП при принятии диагностических и тактических решений.
Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы и обобщения:
Сформулировано понятие о тактической ошибке.
Установлено соотношение удельного веса диагностических и тактических ошибок, (последние превышают диагностические в 2,8-3,7 раза).
_______________________
*Публикация автора из Сб.: «Современные аспекты организации и подачи экстренной меди-цинской помощи на догоспитальном этапе».Сб.: матер.к юб.науч.-пр.конф.,посвящ.75-летию Екатеринбург. ССМП.ГУЗО адм.г.Екатеринбурга, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург,1998, 107-111 с.
3.Частота ошибок, допущенных врачами и фельдшерами у больных с неотложными состояниями, оставленных по разным причинам дома – составляют 15% (по данным поисковой работы) и превышает число дефектов у госпитализированных пациентов в 3,7 раза. Наибольшие трудности врачи СМП испытывают в распознавании заболеваний, проявляющихся кардиалгическим, плевропульмональным и синкопальным синдромами.
При повторных вызовах – удельный вес диагностических ошибок составляет 9%, тактических – 21%, причем, наиболее часто при жизнеопасных заболеваниях и травмах (ИБС, “острый живот”, ЧМТ).
Выявлены наиболее частые объективные причины ошибочной диагностики неотложных состояний на догоспитальном этапе:
а) преимущественное попадание врачей к больным с I острейшей стадией заболеваний (от 64 до 77% всех вызовов по поводу внезапных заболеваний), имеющей отличительные особенности в клинической картине от других стадий и прежде всего – олигосимптоматику (бедность клиники);
б) врачи СМП становятся невольно заложниками своей «универсальности» (в связи с многопрофильностью встречающейся патологии), т.к. известно, что пределы восприятия информации (да еще в сжатые сроки) у человеческого мозга не беспредельны, а ее избыточный объем– ослабляет внимание, рождает шаблонный подход к диагностике и другие просчеты.
Внесены изменения в методологию преподавания курса СМП для интернов (изменение хрестоматийной схемы сбора анамнеза, оценки скудной симптоматики, с акцентом на синдромную диагностику, приоритет тактики).
На основе эрологических исследований нами разработана “Классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок”, 1991 г.), имеющая не только научное, но и практическое значение (табл.1). Выделены факторы, обладающие наибольшим индексом степени влияния на ошибки:
в I группе – профессиональный фактор (частое возникновение грубых дефектов у врачей “нерентабельных” для СМП профессий, ранее не рабо-тавщих на догоспитальном этапе: военные врачи, анестезиологи, морфологи, “узкие” специалисты);
во II группе:
гносеологические (подгруппа “а”);
ситуационные;
методологические.
К методологическим факторам, препятствующим правильной диагностике, наиболее важным и часто встречающимся (от 12% до 20%, В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий, 1997 г.) относятся:
игнорирование синдромного подхода к диагностике;
несоблюдение этапности в принятии решений;
нарушение «триединого принципа» в построении логического диагностического алгоритма.
8. Материалы обобщены в монографии автора и методических пособиях по проблемам диагностики, тактики и экспертной оценки медицинских ошибок (1991-1998 гг.).
Таким образом, системный анализ медицинских ошибок дает ключ не только к пониманию явлений, провоцирующих ошибочные действия врачей, но и к прогнозированию ошибок, поиску конкретных путей и методов их предотвращения (или смягчения). А для врачей-экспертов возможность объективной оценки дефектов.