2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге 

В последние 6 лет в нашей стране отмечается неослабевающее внимание к вопросам совершенствования работы скорой медицинской помощи со стороны организаторов здравоохранения и специалистов СМП – на всех уровнях.

Однако, основные противоречия, препятствующие совершенствова­нию службы СМП (увеличение доли ЭМП, отставание в реформирова­нии госпитальной базы и поликлиник, неадекватное финансирование), за прошедшие годы так и остались неразрешенными. Тормозит дальнейшее реформирование службы и отсутствие единой точки зрения организаторов и специалистов СМП на решение ряда кардинальных проблем. Среди не­решенных (или не до конца разработанных) практически важных вопросов (помимо упомянутых), следует выделить следующие:

• разработка и научное обоснование оптимальной (эффективной и ра­зумно экономичной) модели организации станции СМП, ранжированную по видам (уровням) выездных бригад с учетом различных региональных факторов (избирательных подход);

• разработка принципов и форм взаимодействия догоспитального и гос­питального этапов в современных условиях – как двух составных частей единого технологического комплекса оказания эффективной ЭМП (с уче­том просчетов и ошибок прежнего опыта).

В связи с актуальностью данной темы авторы поставили целью изучить и проанализировать потенциал и результативность деятельности службы ско­рой медицинской помощи Свердловской области, тем более, что материалы подобного рода в литературе встречаются достаточно редко.

Свердловская область является одной из наиболее крупных, индустри­ально развитых и густонаселенных административных территорий не толь­ко в Уральском Федеральном округе, но и в Российской Федерации.

Для анализа был взят перечень основных показателей (количественных и качественных) работы станций и отделений СМП (Си ОСМП) и нор­мативы, определенные приказом МЗ РФ № 100 от 26.03.1999. Все пока­затели изучались в динамике по годам за период 2000 – 2003 гг. В основу оценки деятельности С и ОСМП был положен принцип сравнительного анализа каждого показателя – по отклонениям его величины от норматива МЗ РФ и (или) от величины («реперного») среднестатистического показа­теля по области. Сбор информации проводился методом анкетирования, в котором участвовала 51 станция, отделение (С, ОСНП).

В анализ были включены следующие основные показатели работы служ­бы СМП (всего 74): обращаемость населения; обеспеченность потребности населения в СМП (количество и виды выездных бригад и их нагрузка); оперативность; объем работы (количество выездов, госпитализация); качес­тво (адекватность и эффективность оказания СМП); летальность; взаимо­действие СМП со смежными этапами и госпитальной базой; медикаментоз­ное и техническое обеспечение и др.

Для выявления закономерностей, которые могут влиять на величину и значение показателей, а также корреляций между ними, была проведена типология станций и отделений СМП в следующих вариантах:

1. вариант: по численности населения (А – до 25000 жителей, Б – до 50 000, В – до 100 000 и более, Г – до 500 000 и более, Д – до 1 млн. и более);

2. вариант: по обращаемости на 1000 жителей (1 группа – в пределах норматива МЗ РФ: 320,0; 2 группа – 320,0 – 400,0; 3 группа – более 401,0 до 500,0; 4 группа – более 500,0);

3. вариант: в зависимости от типа модели СМП, по видам и уровням выездных бригад [2,10]:

1 уровневая – фельдшерские выездные бригады (ФВБ);

2-х уровневая (смешанная) – ФВБ и врачебные бригады (ВВБ);

3-х уровневая (смешанная) – ФВБ + ВВБ + специализированные бри­гады (СБ).

Потребность населения в скорой медицинской помощи обеспечивает сеть лечебно-профилактических учреждений: станции скорой медицинс­кой помощи (ССМП), отделения СМП (ОСМП) (догоспитальный этап в дальнейшем ДГЭ) и больницы (госпитальный этап), взаимодействующие между собой. ССМП так же взаимодействует и с поликлинической сетью в целях улучшения преемственности лечения больных с хроническими за­болеваниями и уменьшения их обращаемости на ССМП (ОСМП). Лечеб­но-диагностический процесс выездных бригад осуществляется на основе разработанной комплексной системы информационной поддержки врачеб­ных решений. Организационно-методическое руководство службой СМП региона осуществляет территориальный центр медицины катастроф.

Из 78 имеющихся в области станций и отделений СМП более половины расположены в сельской местности – 56,4 %; 10 СМП являются самосто­ятельными учреждениями, и 68 входят в штат центральных районных и участковых больниц (ЦРБ, УБ). Численность обслуживаемого населения колеблется от 5 800 до 1,3 млн.человек, а радиус обслуживания – от 5,5 до 63 км (средний – 36,7).

Основная функциональная единица, службы СМП – выездная бригада (ВБ). Укомплектованность ВБ врачами – 48 %; фельдшерами – 90,4. Об­щее среднее число ВБ (в суточном исчислении) – 3,3. Показатель обеспе­ченности бригадами всех видов (среднеобластной) – 0,9 на 10000. В 45,5 % из всего количества ССМП (ОСМП) показатель обеспеченности ВБ со­ставляет менее 1, 0 на 1000; ВВБ – 0,13, СБ – 0, 06; ФВБ – 0,8. Врачебные выезды бригады (ВВБ), доля которых составляет в настоящее время 20,5 %, (в 2000 г. -21,7 %), остались в средних и крупных городах, фельдшер­ские выездные бригады (ФВБ) – 59,5 % (в 2000 г. – 58,3).

Общая (средняя) нагрузка на 1 бригаду составляет 15,2 вызовов в сут­ки, для ВВБ – 9,3; СБ – 7,8; ФВБ – 16,9.

Коэффициент занятости в целом: 56,1, ВВБ – 37,7, (бригады интенсив­ной терапии) БИТ 43,5, ФВБ 56,1. Своевременность выезда на вызов в среднем по области достигает 91,5 % случаев, а доезда – 79,3% (при ради­усе обслуживания более 40 км – 54,0-58%).

Госпитальный этап представлен больничными учреждениями (ЦРБ, ЦГБ, УБ) с различным уровнем готовности обеспечения преемственной СМП. В частности, готовность медперсонала в профессиональном отношении недо­статочна и оборудование приемных покоев для оказания СМП в соответс­твующем объеме не превышает в среднем 19,0 % (в 2000 г. – 18%)

Структура организации службы СМП в г. Екатеринбурге (численность населения 1339,1 тыс. чел.) имеет свои особенности:

«Станция скорой медицинской помощи» имеет 11 подстанций, располо­женных в 7 районах города, работающих по районно-зональному принци­пу. На подстанциях базируется 81,5 выездная бригада в суточном исчисле­нии (в 2000 г. – 90 ВБ). Из них 55 (в 2000 г. – 63) линейные ВВБ (67,4%), специализированные (СБ) – 23,3%, фельдшерских (ФВБ) – 3%, Таким образом в Екатеринбурге действует «трехуровневая смешанная» модель. Радиус обслуживания: – 5-15 км. Управление потоками госпитализации осуществляет бюро госпитализации МУ ССМП. Оперативное управление ресурсами и информацией осуществляется с помощью АСУ СМП (ADIS).

Двенадцать многопрофильных стационаров (из них 5 детских, 7 – для взрослых больных) выполняют роль госпитальной базы. Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, сконцентрирована в 17 центрах (из них 5 детских), в которых сосредоточено от 72 % до 100% больных с тяжелой ургентной патологией.

Оказание ЭМП при авариях и катастрофах с большим количеством жертв осуществляет территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) с привлечением для этой цели специально подготовленных формирований немедицинского характера. С целью развития местного уровня службы ме­дицины катастроф области созданы (впервые в России) бригады экстренно­го реагирования (БЭР) из наиболее подготовленных врачей и фельдшеров на 6 территориях области.

Анализ структуры службы СМП в Свердловской области, свидетельс­твует о многовариантности ее организации, что обусловлено многообразием факторов и условий, влияющих на основные элементы ее функционирова­ния (тип местности, радиус обслуживания, объем обращаемости населения, уровень организации и эффективности работы смежных этапов).

Из 74 показателей, характеризующих работу С и ОСМП за 2000-2003 гг., в 50% выявлена тенденция к положительной динамике, в 13,5 % – к отрицательной, в 36,5 % случаев положение осталось стабильным.

Объемы СМП, определенные госзаказом, выполнены по Свердловской области на 104 %, по г. Екатеринбургу на 106,5 %.

Обращаемость населения на ССМП в среднем в 2003 г. составила по полученным данным: 472,8 (в 2000 г. – 475,4) на 1000 населения, а коли­чество выполненных вызовов (в % к количеству обращений) – 87,3 (в 2000. – 86,5). В г. Екатеринбурге обращаемость составляла в 2003 г. – 271,5 (в 2000 г. – 251,7), что составляет 86,2 и 91,3 % от количества вызовов.

Структура обращаемости неоднородна. По количеству вызовов все му­ниципальные образования области могут быть подразделены на 4 группы: 1 группа – количество обращений в пределах норматива (320,0 на 1000 насе­ления) включает 12 % территорий; 2 группа – от 320 до 390,0 – «средняя» – 25,0 % территорий; 3 группа – от 400,0 до 500,0 – «высокая» обращаемость – 24,0 %; 4 группа – от 500 до 688,4 – «сверхвысокая» обращаемость – 26,0 % территорий. Как правило, наиболее высокая востребованность СМП регистрируется в сельской местности и в малых городах (до 35 000 жителей). Там же отмечен наиболее высокий удельный вес непрофильных выездов – до 20,2 %, в частности, выезды для проведения инъекций в 1/3 случаев.

В структуре вызовов стабильным остается соотношение выездов на: вне­запные заболевания (71,6 – 72,9 %) и несчастные случаи и травмы (9,4% – 9,7 %); перевозки – 10,7 %; вызовы на квартиры (88,2 % – 89,4 %) и ули­цы (4,2% – 5,6 %); к детям (11,6 % – 12,3 %). Среди нозологических форм неизменно наиболее высокий удельный вес (как в пределах области, так и в г. Екатеринбурге) занимают вызовы к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 18,4 % (в Екатеринбурге – 19,3%, острой неврологической патологией – 13,3 % (14,4%), травмами 13,2 % (14,4%), острыми хирурги­ческими заболеваниями органов живота 8,6 % (9,0%), отравлениями 3,8 % (5,0%). Объем госпитализации больных в неотложном порядке в Екатерин­бурге составляет из всего количества вызовов 34,8 % – 34,3 %, превышая областной показатель в 2 раза (14,5 % – 15,1 %). Отказы в госпитализации по области составляют 10,8 %, в Екатеринбурге – 34,0 %.

Основные средне областные показатели качества СМП в динамике по сравнению с 2000 годом составляют:

• общая летальность (в %): – 1,4 (в 2000 г. – 1,0); в Екатеринбурге – 1,2 (1,3);

• своевременность выезда на летальные случаи (в %): 99,7 (98,5); в Ека­теринбурге 91,4 (93,5); доля спецбригад в вызовах на летальные случаи (в %): 34,2 (31,2); в Екатеринбурге 63 (69,0); досуточная летальность (в %): 0,6 (0,6).

При анализе уровня летальности в зависимости от типа организацион­ных моделей выявлены более высокие показатели: общей летальности в двух уровневой (смешанной) модели – 1,8 % (1,3); в присутствии бригады у ФВБ – 0,18 % (0,23).

СМП оказана (в расчете на 1000 случаев) в среднем 366,4 больным (в 2000 г. – 359,2). Наибольшее число случаев оказания ЭМП больным, к которым выезжает бригада СМП, зарегистрировано у ФВБ; в Екатерин­бурге, в 9% случаев.

Среди ВБ областных ОСМП превалирует фельдшерский уровень оказа­ния СМП, что обусловлено высоким удельным весом фельдшерских бри­гад, который остается постоянным – около 61, 0 %. В 30 % случаев СМП оказывается недостаточно эффективно вследствие ее неадекватности (на­иболее часто у ФВБ – 20 % случаев).

ВЫВОДЫ

1. В Свердловской области и г. Екатеринбурге функционирует двухэ-тапная взаимопреемственная система оказания СМП, позволяющая обеспе­чить потребность населения в скорой медицинской помощи в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми данному сектору здраво­охранения.

2. Многовариантную организационную структуру службы СМП, обус­ловленную многообразными факторами и условиями, следует считать оп­равданной.Наиболее распространенным типом организационной модели работы выездных бригад в Свердловской области является одноуровневая фель­дшерская модель (68% территорий области).

3. Выявлены некоторые закономерности взаимозависимости между раз­личными показателями работы службы: в структуре обращаемости жителей за СМП наиболее высокие показатели (более 500 на 1000) регистрируют­ся в сельской местности (до 50 % территорий), там же отмечен наиболее высокий удельный вес непрофильных выездов (более 20 %) и наименьший процент госпитализации больных (10,5), отмечается зависимость удельно­го веса летальности от типа организационной модели.

3. Выявлены дефекты организации работы смежных этапов:

1. из-за неудовлетворительной работы поликлиник с группой хроничес­ких больных на С и ССМП поступает значительное количество непро­фильных вызовов: 18,8% – 20,9%.

2. отмечается неготовность приемных покоев больниц к оказанию СМП (в 67,0 – 70,0 % из всех обследованных ЛПУ).

На основании полученной информации становится возможной разработ­ка мероприятий, направленных на повышение результативности работы службы СМП в области и г. Екатеринбурге.

Р. S. На основе указанных материалов разработана Целевая програм­ма МЗ Свердловской области: «Повышение эффективности службы СМП Свердл. обл. на 2005-2008гг.», Екатеринбург, 2004 г.,13с.