- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
1.1. Уроки мудрости (очерк)
“Медицину должно соединять с
мудростью..., а искомый к мудрости
путь для решительных людей легок,
ибо ведет к правде, к которой
всё приложится”.
(М.А.Мудров)
В настоящих заметках я попытался отразить впечатления от встреч с профессором Борисом Павловичем Кушелевским, свое восприятие масштабности и обаяния личности дорогого Учителя – с позиций 45-летнего врачебного опыта. Хотя, как понятно, эту задачу безукоризненно выполнить нелегко...
Мне выпала редкая возможность стать одним из учеников выдающегося клинициста нашего времени и непосредственно общаться с ним на протяжении 17 лет (1959-1976). Борис Павлович – один из тех немногих людей, с которыми меня близко свела жизнь, чье влияние смолоду на формирование человеческих и врачебных качеств, выбор профессии кардиолога – бесспорно и неоценимо.
Правда, в выборе профессии задолго до встречи с Борисом Павловичем, были колебания. Так, в студенческие годы, начиная с 4 курса и до окончания ВУЗа (1956 г.), я намеревался стать травматологом (под влиянием встреч с научным сотрудником ВОСХИТО В.И. Фишкиным, одаренным и ярким человеком). Затем, общим хирургом, экспериментатором под влиянием проф. СГМИ А.Н. Скобуновой. В кружке на кафедре оперативной хирургии под её руководством я выполнил и 1-ю научную студенческую работу: «Сравнительная характеристика оперативных методов при резекции щитовидной железы» (экспериментальная работа). Так я стал автором первой в своей жизни печатной работы (опубликована во Всесоюзном сборнике студенческих научных работ-М, 1956 г.)…
Здесь речь пойдет об уроках Учителя, которые можно назвать уроками мудрости, их усвоении учеником и мере отдачи – умении претворить его научные замыслы, клинические и этические принципы во врачебной практике, находясь в разных жизненных ситуациях.
Наиболее интенсивное усвоение уроков мэтра относится к периоду общения с ним на фоне нового этапа развития терапевтической науки и
практики - выделения кардиологии и оформления ее в самостоятельный раздел медицины (конец 50-х – начало 60-х годов) и развитие неотложной кардиологии. Именно тогда (1959 г.) в круг научных интересов Бориса Павловича надолго и прочно вошла “скорая медицинская помощь” (СМП) – раздел ургентной медицины, ранее всегда ускользавший из поля зрения клиницистов, и потому мало известный прежде (и недостаточно изученный до сих пор!).
Идея одного из крупнейших кардиологов страны – организация специализированных кардиологических бригад и ее осуществление на практике, явившись мощным толчком, – привела к коренным качественным изменениям в развитии всей ургентной медицины как догоспитального, так и госпитального звена здравоохранения.
Процесс формирования основополагающих взглядов автора на врачевание, освоения методов научного анализа врачебной деятельности и навыков организационного характера, необходимых для внедрения полученных результатов в практику СМП, – в указанный период происходил под воздействием непосредственных встреч с Борисом Павловичем, включая:
–организацию кардиологических бригад, становление специализированной кардиологической службы СМП (1959-1969) и заведование специализированной подстанцией;
– клиническую ординатуру на кафедре факультетской терапии СГМИ (1960-1962);
– заочную аспирантуру (1964-1968);
– защиту диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук (1969).
Причастность к описываемым событиям, а главное соприкосновение с одной из ведущих в стране терапевтических клиник и ее руководителем – авторитетным ученым и многоопытным человеком, делали свое преобразующее дело.
Впоследствии, на протяжении всей своей врачебной жизни, я остался верен 2-м ипостасям: организаторской деятельности и врачеванию (со склонностью к научному анализу в той и другой области, привитой мне Борисом Павловичем).
Профессор был требовательным человеком, но в то же время наблюдательным и тонким психологом. Его педагогика проявлялась в ненавязчивой (подчас незаметной для ученика) манере. Влияние происходило не только (и не столько) через слова, сколько через поступки, конкретные дела. Важную роль в этом отношении для меня, например (да думаю, что и для других врачей кардиологических бригад), сыграло клиническое направление, положенное в основу работы первых кардиологических бригад и ставшее впоследствии отличительной чертой (стилем) не только специализированной службы (СПС), но и в работе всей станции скорой медицинской помощи г.Свердловска - Екатеринбурга. Суть клинического стиля работы СМП заключается, прежде всего: в профессионализме, подходе с таких позиций ко всей проблеме оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), в осуществлении (впервые в медицинской практике) клинической деятельности врачей (в доступном объеме) во вне-больничных условиях, а также умении – анализировать и обобщать накопленные врачебные наблюдения. Конечно, перечисленные признаки клинического стиля профессора Б.П.Кушелевского, которые несет в себе каждый из нас, непосредственных его учеников, приобретались и “выплавлялись в клиническом котле” в период учебы и работы на кафедре факультетской терапии в ординатуре, через которую прошли все врачи кардиологи СМП первой плеяды 60-х годов (В.И.Белокриницкий, Е.Н.Спирина, С.И.Масевич-Плотникова и пишущий эти строки). Помимо клинического мышления начинающим врачам прививались неотъемлемые для такого поприща качества: высокая ответственность за судьбу больного, продуманность и обоснованность лечебных назначений. Особой скрупулезности, терпения и точности требовала терапия антикоагулянтами и, особенно, контроль за состоянием показателей свертывающей системы крови. Врач не мог уйти домой, не дождавшись исследования протромбинового индекса (ПТИ). Активную помощь в клиническом развитии помимо профессора, мы получали от прикрепленных к нам молодых ассистентов: И.М.Хейнонена, А.Н.Кокосова и Е.Д.Рождественской. Об этих “протромбиновых бдениях” я вспомнил позднее в г.Томске (когда работал там ассистентом в клинике госпитальной терапии № 2), оказавшись свидетелем смерти больной от лампас-ной нагноившейся гематомы – как осложнения небрежно контролируемой (и неадекватно дозируемой) врачом антикаогулянтной терапии.
Имея возможность на дежурствах, а потом в палате наблюдать больных доставленных по “скорой“ мной самим или коллегой, я получал представление о несовпадении клинической картины в разные периоды болезни на догоспитальном этапе и в клинике. На обходах Борис Павлович, анализируя такие случаи, обращал внимание на особенности течения и диагностики неотложных заболеваний в “остроприступном периоде” (его термин). 20 лет спустя, пользуясь синтетическим методом Учителя, на основании 40-летнего опыта изучения проблем ургентной медицины на догоспитальном этапе, мне удалось разработать и отразить в 6 монографиях (3-х из них в соавторстве)вопросы организации тактики выездных бригад СМП и основные особенности диагностики жизнеопасных заболеваний на ДГЭ в их начальной стадии (с разработкой универсальных алгоритмов, 1991, 1996, 2001). Монография “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки” (3-е издание, 1996) – посвящена дорогому Учителю.
Борис Павлович, как дальновидный ученый, обладал уникальными качествами: даром предвидения, умением решить, казалось бы, неразрешимую проблему, уловив лишь тенденцию развития того или иного явления. Именно так, в начале нашей совместной работы по организации кардиологических бригад, были найдены верные пути решения ряда неизученных проблем лечебно-диагностического и организационного плана.
И еще об одном замечательном качестве профессора. Он принадлежал к тем немногим, кто умел преодолевать консерватизм взглядов (в том числе и свой), отбросить живучий предрассудок или укоренившуюся догму. Причем, не исключалась возможность для врача равноправного участия в споре с профессором, имея собственное мнение и даже право на апробацию предложенного нетрадиционного лечебно-диагностического метода. Борису Павловичу явно импонировали такие качества начинающих исследователей, как инициативность, смелость и аргументированное упорство в отстаивании своего мнения, идеи. Своеобразная “метода” пестования учеников и состояла из перечисленных компонентов. Говоря о благожелательном отношении профессора к молодым коллегам, уместно вспомнить о проведении в 1966 г. в г.Свердловске Всесоюзного конкурса-симпозиума молодых ученых – “Артериальные тромбозы и эмболии”. Борис Павлович (вместе с профессорами Д.Г. Шефером, А.Т. Лидским, В.Н. Климовым) не только безоговорочно поддержал полезное начинание городского Совета Молодых Ученых (инициативную группу возглавляли врачи специализированных бригад СМП), но был активным участником симпозиума. Сидя за столом президиума, он в качестве сопредседателя наблюдал за ходом дискуссии, помогая мне, молодому председателю, впервые самостоятельно вести секционное заседание.
Примечание. Состав оргкомитета конкурса – симпозиума молодых учёных «Артериальные тромбозы и эмболии» 16–19 ноября 1966 г., Свердловск: Фиалко В.А. – председатель; Хорьяков Г.И. – секретарь; Мокеров И.П. – зав. горздравотделом, кандидат медицинских наук; Климов В.Н. – ректор СГМИ, доцент; профессор Кушелевский Б.П. – зав. кафедрой факультетской терапии, заслуженный деятель науки РСФСР; Шефер Д. Г. – зав. клиникой нервных болезней и нейрохирургии, заслуженный деятель науки РСФСР; Лидский А.Т. – член-корреспондент АМН СССР; Шкребнев Ю.В. – секретарь ГК ВЛКСМ; Балакирев В.Ф. – председатель городского совета молодых научных работников, кандидат тех. наук; Рождественская Е.Д. – ассистент кафедры факультет терапии, кандидат медицинских наук; Штуц В.Н. – зав. отделом медицины городского совета молодых научных работников.
Работая над заметками, в одной из своих записных книжек я нашел одно интересное высказывание. “Надо не видеть интригу, “противовес” в инакомыслящих или инако подходящих к делу, а ценить самостоятельных людей” (В.Ленин). В приведенной цитате меня поразило сходство подхода Б.П.Кушелевского к оценке поступков людей в подобных ситуациях.
Я убедился в этом на собственном опыте и опыте коллег – неоднократно. Ярким примером в этом отношении является случай, связанный с лечением отека легких в условиях СМП. Когда одна из больных (известная в клинике пациентка Т.А-ва, 60 лет) с часто рецидивирующими отеками легких на фоне митрального стеноза, была доставлена мной в стационар после купирования отека легких пентамином (шел 1962 год). Борис Павлович вызвал меня и гневно спросил: “Почему вопреки его точке зрения и без его разрешения, вы занимаетесь рискованными экспериментами?”. В качестве оправдания я привел данные успешного лечения пентамином 10 больных с альвеолярным отеком легких. Видя мое упорство, профессор предложил мне выступить со своими данными на заседании научного терапевтического общества. Сердито предупредил: “Если провалитесь, защищать Вас не буду!”. После успешного выступления, Борис Павлович публично признался в том, что данные скорой помощи убеждают его в необходимости пересмотреть устаревшие взгляды на проблему отека легких в целом (как на терминальное состояние с фатальным исходом) и на применение ганглиоблокаторов и тактики госпитализации при отеке легких, в частности.
” Затем последовало предложение (неожиданно для меня) продолжить изучение действия пентамина в клинике, под наблюдением (в качестве научного руководителя) И.М.Хейнонена. Результаты проведенных исследований впоследствии были доложены (совместно с С.Хорьяковой, 1966) на I Всесоюзном съезде кардиологов, подтвердив приоритет Свердловской кардиологической скорой помощи в этом вопросе. С тех пор пентамин, как и интратрахеальное введение спирта при отеке легких, вошли в арсенал лечебных средств практических врачей СМП г.Екатеринбурга и других городов. А для меня описанный случай стал очередным уроком того, как по-настоящему большой ученый может не только простить дерзость, но и оценить по достоинству, пусть и небольшое, но важное в практическом и научном отношении “открытие” молодого врача.
А главное, Б.П.Кушелевский сумел отступить от догмы – редкая черта в среде научной элиты, которую Б.П. сохранил до конца своих дней. Как память о знаменательном событии, до сих пор на моем письменном столе стоит бронзовая статуэтка, подаренная благодарной б-й Т.А-вой за спасение ей жизни при очередном отеке легких.
В полной мере все вышесказанное относится и к периоду преобразований, как самой станции скорой медицинской помощи, так и вслед за ней – госпитальной базы, связанных с созданием специализированных кардиологических бригад.
Не все шло гладко. Процессу плодотворного сотрудничества СМП (в лице кардиологических бригад) и кафедры факультетской терапии, расположенной на базе ГКБ № 1, мешали устаревшие традиции и взгляды. Одним из таких укоренившихся предрассудков – был взгляд на первичность (первостепенность) опыта госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей догоспитального этапа (ДГЭ). Б.П.Кушелевский, теперь уже “традиционно” для него, – первый нарушил устоявшуюся традицию. Ведь он начал реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной помощи больным с жизнеопасными состояниями в первую очередь с ДГЭ. Тогда как специализированное (инфарктное) отделение на базе своей клиники (предтечу нынешнего городского инфарктного центра) Борис Павлович создал только через 4 года после кардиобригад.
Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальнейшая логика событии показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной взаимопреемственной системы оказания экстренной специализированной помощи – опережающая роль ССМП – несомненна.
Да и в условиях трудностей лечебно-диагностического плана и тактики ранней госпитализации больных инфарктом миокарда и другими сердечно-сосудистыми катастрофами, с которыми столкнулись на первых порах врачи кардиологических бригад и их наставники(в связи с не изученностью “острой клиники”) – требовалось всестороннее и в то же время интенсивное изучение проблем.
И здесь, конечно принцип: “вначале изучить, а потом лечить” – не годился. Скорее подходил другой принцип – система “сообщающихся сосудов”- объединяющий усилия и опыт специалистов ДГЭ и госпитального этапов, науки и практики. Что и было сделано заведующим кафедрой факультетской терапии и научным руководителем специализированной кардиологической службы. Изучение лечебно-диагностических проблем шло параллельно, совместными усилиями специалистов 2-х этапов. Касалось ли дело лечения больных острейшего периода инфаркта миокарда, диагностики и купирования предынфарктного состояния или испытания новых лекарственных препаратов. Именно в результате такого подхода клиницисты и практические врачи смогли получить (и с уверенностью лечить больных) такие препараты как: но-шпа, пентамин, фибринолизин (кстати, примененный нами в условиях СМП впервые в стране, что фактически, проложило дорогу современной тромболитической терапии). Нелишне здесь подчеркнуть, что к клиническим испытаниям лекарственных препаратов (равно как и других новых “медицинских технологий”) Борис Павлович подходил с позиций не только строгого выполнения определенных клини-ко-фармакологических правил, но и требовал обязательного соблюдения медицинской этики с учетом интересов больного. В частности, сказанное касалось метода “плацебо”. Запомнился эпизод, когда мы, начитавшись зарубежной литературы (и по примеру своих коллег, врачей неврологических бригад), во время испытания фибринолизина в условиях СМП пришли к профессору с предложением набрать контрольную группу путем чередования дней введения препарата больным с инфарктом миокарда. При этом, например, в нечетные дни больные оставались бы без эффективного лечения. Борис Павлович категорически возразил против такой методики, назвав ее антигуманной! Сиюминутные научные интересы он никогда не ставил выше интересов больного. Пример тем более примечательный, что в 60-е годы еще не существовало у нас понятия “о правах больного”, не было и соответствующих официальных законов. Иное пришлось увидеть в одной из терапевтических клиник другого города. На заседании Ученого Совета медицинского института председатель вернул научную статью авторам, отвергнутую редакцией журнала “Кардиология” в связи с тем, что клинические эксперименты на больных проводились методами, противоречащими медицинской этике и принципам гуманности.
Принцип “сообщающихся сосудов” помог решить и более сложные проблемы.
Несколько лет понадобилось Борису Павловичу чтобы на основании углубленного изучения (на материале кардиологической скорой помощи и наблюдений в клинике) т.н. “затянувшихся” приступов стенокардии предложить термин (с его мобилизующим звучанием) и сформулировать понятие о “предынфарктном состоянии” (ПС), дав в руки практических врачей (прежде всего СМП) клинические и параклинические критерии диагностики и возможность купирования ПС прямо у постели больного с применением гепарина. Следует подчеркнуть, что это произошло задолго до открытия и описания морфологами и биохимиками (2001 г.) анатомического субстрата данного заболевания (ОКС – по современной терминологии). На основании лишь научного предвидения ученого.
Одновременно решение одной из ключевых проблем кардиологии свидетельствовало о завершении к 1965 г. (организационном и клиническом) создания в крупном промышленном центре Среднего Урала комплексной 3-х звеньевой системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране), к которой долгие годы стремился патриарх кардиологии. Огромная организационная работа и научные изыскания, имевшие неоценимое практическое значение, были отражены в научных трудах профессора и его учеников. В том числе, и в 3-х кандидатских диссертациях, обобщивших опыт кардиологических бригад, К.Ф.Новиковой, В.И.Белокриницкого и автора этих строк, а Борис Павлович стал Лауреатом Государственной премии (1969) за выдающиеся достижения в области кардиологии.
Подводя итоги этой работы, Б.П.Кушелевский дал такую оценку авторам в одной из своих статей: “Установка на раннюю диагностику и госпитализацию инфарктов сердца привела нас в 1958 году к идее организации специализированной кардиологической скорой помощи, которая была реализована лишь в 1960 году после перевода скорой помощи на территорию ГКБ № 1 и открытия инфарктного отделения в больнице. С самого начала активное участие в этой работе прошедших подготовку в нашей клинике главного терапевта К.Ф.Новиковой и В.А.Фиалко позволило госпитализировать 82% инфарктных больных в первые сутки заболевания, против 12% госпитализировавшихся в г.Ленинграде...”
И далее: “Установка на предупреждение инфарктов сердца у больных коронаросклерозом привела к изучению предшествующих им состояний, как на ближайших, так и отдаленных этапах их развития. Так нами, совместно с В.А.Фиалко, была изучена как диагностика, так и лечение острых и подострых предынфарктных состояний в условиях специализированной скорой помощи, что позволило применять в таких случаях активную терапию с применением гепарина и предупреждать развитие инфарктов в 2,7 раза чаще, чем без гепарина.”(Б.П.Кушелевский. Артериальные тромбозы – как наиболее частые ургентные внутренние заболевания современности. Из сб.матер.к годичной науч.конф. СГМИ, ГКБ № 1, Свердловск,1972).
Помню, как однажды, поздно вечером старший врач диспетчерской по традиции обратился к дежурному врачу инфарктного отделения с просьбой о консультативной помощи врачу линейной бригады, находившемуся в затруднительном положении на вызове у больного с осложненным инфарктом миокарда (кардиогенный шок), усугубленным возникшей конфликтной ситуацией с семьей больного. В тот момент не было свободной кардиологической бригады. Вскоре раздался звонок Бориса Павловича. Он вежливо, но в назидательной форме сказал старшему врачу: “У Вас теперь есть, свои, достаточно опытные кольсультанты. Вот и обращайтесь к ним!”. Ту же фразу профессор повторил на следующий день, когда мы встретились на линейке в инфарктном отделении. Фактически сделанное им замечание означало, что на базе специализированных бригад впервые в истории СМП – создан “институт” собственных консультантов. Таким образом, Борисом Павловичем был преодолен и отброшен (в который раз!) один из самых старых и живучих предрассудков: о превосходстве госпитального этапа над догоспитальным!
Подчеркивая значение специализированной службы скорой помощи, Борис Павлович в предисловии к книге “Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности” (в соавторстве с В.А. Фиалко и И.М. Хейноненом, 1970) писал: “Если гипертоническая болезнь и атеросклероз справедливо называют «болезнями века», то организацию квалифицированной скорой помощи, при жизнеопасных осложнениях можно рассматривать как «веление века!».
Патриарх уральской медицины не ошибся. Его слова звучат как пророчество и в начале XXI века! Ибо принципы и опыт создания специализированных бригад, и их взаимодействие с госпитальной базой, стали основой построения современной универсальной модели экстренной специализированной помощи для больных всех основных профилей ургентной патологии не только в нашей стране, но и за рубежом.
Безусловно, открытие века выдвигает фигуру Бориса Павловича Ку-шелевского в ранг деятелей медицинской науки мирового уровня.